Metin sürümü
Acil Serviste Hızlı Yatıştırma
Acil serviste akut ajitasyonun yönetimi, psikiyatrideki en zorlu senaryolardan biridir ve en uygun yaklaşım konusunda pek çok görüş ayrılığı vardır. Acil servis ortamlarında, bağıran, vuran ve genel olarak düzeni bozan hastaların etrafında duygu durumu genellikle çok yüksek seyreder. Önceki öneriler, birinci basamak stratejiler olarak IV Haldol’den ketamine, droperidol ve Versed’den IM ziprasidona, hatta oral risperidona kadar her şeyi önermiştir.
Çalıştığım her hastane farklı bir yaklaşımı tercih etmiştir. Can sıkıcı bir şekilde, psikiyatristler ajitasyon algoritmalarının geliştirilmesine genellikle öncülük etmemekte, hatta bazen sürece dahil edilmemektedir. Ajitasyon yönetimine ilişkin çalışmalar sık sık birbiriyle çelişen öneriler sunmakta ve çoğu, psikiyatristler için önemli görünen faktörleri — örneğin ajitasyonun altındaki nedeni anlamayı — hesaba katmamaktadır.
Bu bağlamda, birden fazla çalışmanın havuzlanmış analizleri, literatürün genel görünümünü anlamak için yararlı bir yol olabilir. Lancet Psychiatry’de yakın zamanda yayımlanan bugünkü çalışma, acil servis ortamlarında hızlı yatıştırma için kullanılan yaklaşımların etkinlik ve güvenliğini inceleyen bir ağ meta-analizidir.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Ağ Sıralamalarını Dikkatle Okumak
Ağ meta-analizleri psikiyatride giderek daha fazla görünürlük kazanmaktadır. Bugünkü çalışmayı yayımlayan aynı grubun yakın zamanda yayımladığı, antipsikotiklerin veya antidepresanların güvenlik ve etkinliğini karşılaştırıp ajanları çeşitli yan etkileri ortaya çıkarma eğilimlerine göre sınıflandıran bazı önemli çalışmalar bulunmaktadır.
Bir ağ meta-analizinin temel gücü, belirli bir endikasyon için mevcut tüm girişimleri eşzamanlı olarak karşılaştırabilme ve bunları sıralayabilme, doğrudan karşılaştırmalı çalışmaların bulunmadığı durumlarda kanıt sağlayabilme yeteneğidir. Diğer yandan, özellikle ağların zayıf bağlantılı olduğu durumlarda (yani tedavilerin yalnızca tek ve küçük bir çalışmayla birbirine bağlandığı durumlarda) tahminlerin kesin olmayabileceğini ve sıralamanın güvenilir olmayabileceğini akılda tutmak önemlidir. Bugünkü çalışmayı incelerken bunu göz önünde bulundurmalıyız.
Karşılaştırmalı Hızlı Sedasyon Çalışmaları
Bugünkü ağ meta-analizi, acil servis ortamlarında ajitasyon yönetimi için kullanılan intramüsküler veya intravenöz tedavileri karşılaştıran randomize kontrollü çalışmaları kapsamaktadır. Yazarlar özellikle, ajanların 15-30 dakika içinde sedasyon sağlamayı hedeflediği ve sedasyonun ilaç uygulamasından sonra yaklaşık 20 dakika ve en fazla 30 dakika içinde değerlendirildiği çalışmaları incelemiştir.
Deliryum gibi ajitasyonun tek bir spesifik nedenine odaklanan çalışmalar, çocuklarda veya yaşlı erişkinlerde yürütülen çalışmalar gibi dışlanmıştır. Plasebo kontrollü çalışmalar da dışlanmış, böylece analiz yalnızca en az iki farklı ilaç veya kombinasyonu içeren karşılaştırmalı çalışmalara odaklanmıştır.
Çalışma sonuçta, yaklaşık 2700 hastayı kapsayan 13 çalışmayı içermiştir. Dahil edilen bireylerin %58’i erkekti ve ortalama yaş 36 idi.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Haloperidol Monoterapisi Zayıf Performans Gösterdi
Bu ağ meta-analizinin temel bulgusu, orta derecede ajitasyonda 30 dakika içinde sedasyon sağlama olasılığının, haloperidol monoterapisine kıyasla birkaç yaklaşımla daha yüksek olduğudur:
- Antipsikotik–benzodiazepin kombinasyonları
- Tek başına benzodiazepinler
- Tek başına diğer antipsikotikler
Şiddetli ajitasyon için de antipsikotik–benzodiazepin kombinasyonları, haloperidole kıyasla daha yüksek sedasyon sağlama olasılığıyla ilişkilendirilmiştir. Diğer bir deyişle, Haldol monoterapisi bu çalışmada iyi performans göstermemiştir.
Güvenlik açısından, Haldol monoterapisi daha yüksek ekstrapiramidal yan etki (EPS) riskiyle; benzodiazepinler (tek başına veya kombinasyon halinde) ise daha yüksek hipotansiyon riskiyle ilişkilendirilmiştir.
Güven Düzeyi Çok Düşük Olarak Derecelendirildi
Peki bu sonuçlara dayanarak ajitasyon için Haldol kullanımını bırakmalı mıyız? Önce bu bulguları daha geniş bir bağlamda anlamak ve bu çalışmanın önemli bazı sınırlılıklarını değerlendirmek gerekir.
En önemlisi, bugünkü bulgulara olan güven çok düşük olarak derecelendirilmiştir. Bu, kısmen bireysel çalışmalarda kullanılan ajanlar arasındaki bağlantı eksikliğiyle ve çalışmalar arasındaki heterojenlikle ilişkilidir. Buradaki karşılaştırmaların çoğunda olasılık oranları çok geniş aralıklara sahiptir ki bu da kesinlik eksikliğine işaret etmektedir. Bu durum tek başına, bu makaleyle birlikte sunulan manşet iddialara tam olarak inanmak konusunda çok temkinli olmamı gerektiriyor.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Ortam ve Uygulama Yolu Karşılaştırmayı Karıştırıyor
Bir diğer önemli sınırlılık, uygulama ortamı ve yoluyla ilgilidir. Haldol öncelikle psikiyatrik acil servis ortamlarında incelenmişken, antipsikotik–benzodiazepin kombinasyonları çoğunlukla genel acil servis ortamlarında incelenmiştir. Bu ortamlar çok farklı hasta popülasyonlarına sahip olabilir ve genel acil serviste bulunan hastaların sedasyona katkıda bulunabilecek başka tıbbi durumlara sahip olma olasılığının daha yüksek olduğu düşünülebilir.
Ayrıca, bu çalışmalarda Haldol çoğunlukla intramüsküler olarak verilmişken, diğer ilaçlar genellikle IV olarak verilmiştir. Bu fark, sedasyona kadar geçen süreye ilişkin temel bulguyu açıkça büyük ölçüde etkileyecektir. Ayrıca, IM haloperidolün yüksek EPS oranlarıyla ilişkili olduğunu, ancak tam olarak anlayamadığımız nedenlerle IV Haldol’ün bu şekilde olmadığını belirtmek gerekir.
Son bir nokta da, ajanların esasen Haldol ve diğer her şey olarak ayrılmış olması; diğer her şey grubunun tek bir birim olarak bir araya getirilip değerlendirilmiş olmasıdır. Bu durum, bu gruptaki tek bir ajanın daha iyi performansın büyük kısmından sorumlu olma olasılığını ortaya çıkarır ve bireysel ajanları Haldol ile karşılaştırmayı gerçekten çok zorlaştırır.
Tüm bunlar, bu bulguları temkinli bir şekilde değerlendirdiğim anlamına geliyor. Bu verilerden gerçekten anlamlı sonuçlar çıkarabileceğimizi veya bunların bize yeni bir şey öğrettiğini düşünmüyorum.
Sedasyon Hızı Psikiyatri İçin Yanlış Sonlanım Noktası Olabilir
Ancak bir an için bu bulguların gerçek olduğunu ve Haldol’ün diğer ajanlara veya kombinasyonlara kıyasla gerçekten daha zayıf performans gösterdiğini varsayalım. Kullanımını bırakır mıydım?
Ajitasyon çalışmalarıyla ilgili hatırlanması gereken gerçekten önemli bir nokta şudur: çoğu benzer bir sonlanım noktası kullanır: sedasyona kadar geçen süre veya yatıştırmaya kadar geçen süre. Bugünkü çalışma özellikle 15-30 dakika içinde sedasyon sağlamayı hedefleyen ajanları incelemiştir.
Bu durum, acil tıp hekimi açısından bakıldığında tamamen mantıklıdır. Acil serviste bağıran ve vuran ajite bir hastanız varsa, birincil hedefiniz bu hastayı sedatize ederek akut tıbbi sorunlar açısından düzgün bir şekilde muayene edip değerlendirebilmektir. Bu nedenle acil tıp hekimleri genellikle anında sedasyon sağlayan seçenekleri tercih eder ve bir zamanlar öncelikle anestezi ortamlarında kullanılan ketamin ve midazolam gibi ilaçlar, giderek acil tıp ortamlarındaki resmi ajitasyon algoritmalarına girmektedir. Bir ilaç birini ne kadar hızlı bayıltırsa, bu çalışmalarda o kadar iyi performans gösterir.
Ancak acil serviste çalışan psikiyatristler olarak hedeflerimiz, acil tıp hekimlerininkinden genellikle farklıdır ve bazen onlarla çelişir. Elbette biz de kişinin görüşme yapabilmemiz için daha sakin olmasını isteriz, ancak katılım sağlayamayacak kadar sedatize olmasını istemeyiz. Aslında, acil serviste çalışan psikiyatristleri, tamamen uyuşturulmuş ve herhangi bir soruyu yanıtlayamayan bir hastayı görmeye çağrılmaktan daha fazla rahatsız eden çok az şey vardır.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Ajitasyonun Altındaki Nedeni Tedavi Etmek
Bunun yanı sıra, bizim birincil hedefimiz, duruma bağlı olarak anksiyete, psikoz, yoksunluk veya tamamen başka bir şey olabilecek ajitasyonun altındaki nedeni tedavi etmektir. Bu nedenle, ajitasyon yönetiminde tek tip bir yaklaşımdan ziyade daha hedefe yönelik bir yaklaşım benimseme eğilimindeyiz.
Birinin ajitasyonu birincil bir düşünce bozukluğunun alevlenmesinden kaynaklanıyorsa, psikozları için hiçbir şey yapmayacak ve hatta durumu daha da kötüleştirebilecek midazolam veya ketamin gibi bir ilacı neden kullanmak isteyeyim? Dikkatli davranıyorsam, hem psikozu tedavi etmeye başlayacak hem de aynı zamanda korkuyu hafifletip sakinleşmelerine yardımcı olacak bir şey vermek isterim. Biraz daha uzun sürede etki edebileceğini bilsem de, bu durumda Haldol’ü hâlâ kuvvetle değerlendiririm.
Haldol’ün benzodiazepinin sedatif etkisini güçlendirebilmesi için kesinlikle biraz lorazepam eklemeyi de düşünebilirim. Birincil psikoz söz konusu olduğunda, bu düşük riskli görünmektedir. Aslında manik hasta için benzodiazepinin terapötik etkiye katkıda bulunması olasıdır.
Diğer yandan, ajitasyonun deliryumdan kaynaklandığını düşünüyorsam, Haldol’e bu benzodiazepini eklemeyi iki kez düşünürüm. Bu, bunu asla yapmayacağım anlamına gelmez; benzodiazepinlerin deliryum için kötü olduğu konusunda kesinlikle mutlakiyetçi değilim ve bazen Haldol ile kombinasyon halinde dikkatli bir şekilde verilen az miktarda benzodiazepin sakinleştirme konusunda oldukça etkili olabilir. Ama bu durumda, büyük olasılıkla önce yalnızca Haldol’ü denerim ve ajite deliryumlu bir hasta için kesinlikle hiçbir zaman ketamin veya midazolam kullanmam.
Olanzapin’e ne dersiniz? Çoğu durumda Haldol’e makul bir alternatif olduğunu düşünüyorum. Yalnızca, kardiyopulmoner baskılanmayla ilgili biraz tartışmalı olan uyarı nedeniyle doğrudan bir benzodiazepinle kombine edilemeyeceğini ve deliryumlu hastalarda, özellikle tekrarlanan dozlamayla, yüksek bir antikolinerjik yük taşıdığını akılda tutmamız gerekiyor.
Antikolinerjik Üçüncü Ajanı Bırakmak
Son olarak vurgulamak istediğim bir nokta daha var. 2000’lerin ortasında eğitim aldığımda, geleneksel acil servis ajitasyon kokteylinin üçüncü bir bileşeni vardı. 5-2-1 veya 5-2-50 kullanıyorduk: 5 Haldol, 2 lorazepam ve 1 Cogentin’di; 50 ise Benadryl’di ve bu ikisinden biri üçüncü ajan olarak kullanılıyordu. Buradaki düşünce, antikolinerjik bir ajanın Haldol ile ilişkili distonik olay riskini daha da azaltacağıydı.
Daha yakın zamanda, acil servisimiz bu antikolinerjik bileşeni eklemekten uzaklaştı ve bunun iyi bir değişiklik olduğunu düşünüyorum. Buna gerçekten gerek olmadığını fark etmek beni hoş bir şekilde şaşırttı; bunu kaldırmak daha yüksek EPS oranlarına yol açmış gibi görünmüyor. Bunun kısmen, benzodiazepinin varlığının kendi başına bir ölçüde koruyucu olmasından kaynaklandığını düşünüyorum.
Aslında, üç ajan yerine iki ajan kullanmak büyük olasılıkla hastalarda daha az uzamış sedasyona veya uyuşturulmaya yol açmış, bu da ilaç uygulamasının ardından daha hızlı yeniden değerlendirme yapılmasına olanak sağlamıştır. Dolayısıyla, hâlâ o üçüncü bileşeni kullanıyorsanız, ondan uzaklaşmayı deneyip bir fark görüp görmediğinizi gözlemleyebilirsiniz.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Abstract
Orijinal makalenin özeti, İngilizce olarak verilmiştir.
Comparative effectiveness and safety of pharmacological treatments for rapid tranquilisation in emergency settings: a systematic review and individual participant data network meta-analysis
Spyridon Siafis; Frederik Philipona; Nobuyuki Nomura, et al
Background
Several medications are available for rapid tranquilisation in psychomotor agitation, but choosing among them varies across local practices and this variation is compounded by inconsistent guidelines. We performed a systematic review with individual participant data network meta-analysis to inform evidence-based recommendations.
Methods
In this systematic review and individual participant data meta-analysis, we searched multiple databases from database inception to Nov 14, 2025, for randomised trials comparing intramuscular or intravenous treatments for rapid tranquilisation (primary outcome defined as sedation within 15-30 min) in patients with psychomotor agitation in general or psychiatric emergency settings. Anonymised individual participant data were collected and harmonised into a common dataset. Risk of bias was assessed using the RoB 2 tool. We performed Bayesian one-stage random-effects individual participant data network meta-regressions, accounting for between-study heterogeneity, drug classes, prognostic factors, and subgroup effects based on agitation severity. We combined individual participant data and aggregate data to evaluate side-effects. Confidence in the evidence was assessed using the Confidence In Network Meta Analysis (CINeMA) framework. People with lived experience were involved in the design and interpretation of the findings. The protocol was registered with PROSPERO (CRD42023402365).
Findings
We included 18 trials across eight regions (3411 participants; 1988 [58·3%] men, 1423 [41·7%] women; mean age 36·0 [SD 11·7] years), of which 13 trials (2705 participants) provided individual participant data for antipsychotics, benzodiazepines, and their combination. In moderate agitation, odds of achieving sedation relative to haloperidol monotherapy were higher with antipsychotic-benzodiazepine combinations (odds ratio [OR] 12·93, 95% credible interval [95% CrI] 3·00-50·91; relative risk [RR] 1·58), benzodiazepines (5·52, 1·37-21·02; 1·49), and other antipsychotics (4·54, 1·35-14·45; 1·45). In severe agitation, antipsychotic-benzodiazepine combinations were more effective than haloperidol (4·86, 1·28-17·54; 1·73), whereas results were uncertain for benzodiazepines (2·09, 0·58-6·99; 1·38) and other antipsychotics (1·70, 0·62-4·59; 1·28). Confidence in these estimates was very low, mainly due to imprecision and heterogeneity. Haloperidol monotherapy was associated with higher risk of extrapyramidal side-effects and benzodiazepines, alone or in combination, with hypotension.
Interpretation
Antipsychotic-benzodiazepine combinations might be among the most effective options for rapid tranquilisation in patients with psychomotor agitation but carry a risk of hypotension, whereas haloperidol monotherapy appeared among the least effective and is associated with extrapyramidal side-effects. These findings should be contextualised to the specific setting and patient characteristics, including the underlying agitation aetiology. Large trials are needed to provide more precise recommendations.
Funding
German Ministry of Research, Technology and Space and Swiss National Science Foundation.
Kaynak
Siafis, S.; Philipona, F.; Nomura, N.; Milosavljević, F.; Chalkou, K.; Schneider-Thoma, J. et al. (2026). Comparative effectiveness and safety of pharmacological treatments for rapid tranquilisation in emergency settings: a systematic review and individual participant data network meta-analysis. Lancet Psychiatry; 13(7):567-580.
