Slaytlar ve Metin Dökümü
Slayt 1 / 21
Şimdi hemodiyaliz hastalarında antidepresan seçimi hakkında konuşacağım: Kardiyak güvenlik, ilaçların diyalizlenebilirliği ve doz ayarlamaları.
Kaynaklar:
- Siobhan Gee, M.Pharm., P.G.Dip., M.R.Pharm.S., Ph.D.
Slayt 2 / 21
İlk olarak, diyalizin psikiyatrik ilaçlar üzerindeki etkisine bakalım. Burada akılda tutulması gereken temel ilke şudur: Diyaliz, böbrek fonksiyonunu geri kazandırmaz. Dolayısıyla hemodiyaliz hastaları, seans aralarında hâlâ son derece düşük ya da hiç böbrek fonksiyonuna sahip değildir. Bu durum, diyaliz sürecinde uzaklaştırılamayan ilaçların, ağır böbrek yetmezliği olan bir hastada kullanıldığı gibi kullanılması gerektiği anlamına gelir. Diyaliz sürecinde ilaçların bir kısmı uzaklaştırılsa bile bu durum, işlevsel böbreklere sahip olmakla eşdeğer değildir.
Kaynaklar:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 3 / 21
Prensip olarak, diyaliz konsantrasyon gradyanı boyunca ilaçların difüzyonunu içerdiğinden ilaçların bu süreçte uzaklaştırılması beklenir. Ancak gerçekte durum çok daha karmaşıktır; çünkü ilaçların uzaklaştırılması birden fazla faktöre bağlıdır ve bir ilacın diyalizlenebilirliğini belirleyen de bu faktörlerin bir arada değerlendirilmesidir.
Kaynaklar:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Slayt 4 / 21
Bu faktörlerin ilki molekül büyüklüğüdür. İlacın, diyaliz makinesinin yarı geçirgen membran gözeneklerinden geçebilecek kadar küçük olması gerekir.
Kaynaklar:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 5 / 21
İkinci faktör protein bağlanmasıdır. Proteinlere bağlı moleküller yarı geçirgen membrandan geçemeyecek kadar büyüktür; bu nedenle diyalizle yalnızca serbest ilaç uzaklaştırılabilir. Hastanın protein düzeyleri değiştiğinde, diyalizle uzaklaştırılabilecek ilaç oranı da değişebilir. Genel bir kural olarak, %80’den fazla protein bağlanması olan ilaçların diyalizle uzaklaştırılma olasılığı, daha düşük protein bağlanmasına sahip olanlara kıyasla daha azdır.
Kaynaklar:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Slayt 6 / 21
Diyalizlenebilirliğe katkıda bulunan üçüncü faktör dağılım hacmidir. Yüksek dağılım hacmine sahip ilaçlar genellikle daha düşük plazma protein bağlanmasına sahip olmakla birlikte daha lipofilik yapıdadır; bu da söz konusu ilaçların vücut dokularına geniş ölçüde dağıldığı ve kanda görece az miktarda bulunduğu anlamına gelir. Diyalizle uzaklaştırılabilmesi için ilacın kanda mevcut olması gerektiğinden, yüksek dağılım hacmine sahip ilaçların diyalizle uzaklaştırılma olasılığı daha düşüktür. Bu bağlamda 0,7 mL/kg’ın üzerindeki dağılım hacmi yüksek kabul edilmektedir.
Kaynaklar:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 7 / 21
Depresyonlu hastalara odaklanacak olursak, depresyon kronik böbrek hastalığı olan bireylerde çok sık görülmektedir. Prevalans oranı, genel popülasyonun muhtemelen üç katıdır; hatta kronik böbrek hastalığı olan hastalardaki depresyon oranları, diğer kronik hastalıklara sahip hastalardaki oranları bile aşabilir. Hemodiyaliz hastalarında depresyon taraması yapıldığında oranlar benzer şekilde yüksek çıkmaktadır; en az dörtte bir oranında görülmekte olup pek çok hasta hem tanı almamış hem de tedavi edilmemiş durumdadır.
Kaynaklar:
- Palmer, S., Vecchio, M., Craig, J. C., Tonelli, M., Johnson, D. W., Nicolucci, A., Pellegrini, F., Saglimbene, V., Logroscino, G., Fishbane, S., & Strippoli, G. F. (2013). Prevalence of depression in chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis of observational studies. Kidney International, 84(1), 179–191. https://doi.org/10.1038/ki.2013.77
- Shirazian, S., Grant, C. D., Aina, O., Mattana, J., Khorassani, F., & Ricardo, A. C. (2016). Depression in chronic kidney disease and end-stage renal disease: Similarities and differences in diagnosis, epidemiology, and management. *Kidney International Reports*, *2*(1), 94–107. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2016.09.005
Slayt 8 / 21
Bunun en az üç boyutlu bir nedeni olduğu öne sürülmektedir. Depresyonla ilişkili inflamasyon, böbrek hastalığının ilerlemesine katkıda bulunuyor olabilir. İnterlökin-6’nın kronik böbrek hastalığının patofizyolojisinde rol oynadığı düşünülmektedir.
Kaynaklar:
- Sonikian, M., Metaxaki, P., Papavasileiou, D., Boufidou, F., Nikolaou, C., Vlassopoulos, D., & Vlahakos, D. V. (2010). Effects of interleukin-6 on depression risk in dialysis patients. *American Journal of Nephrology*, *31*(4), 303–308. https://doi.org/10.1159/000285110
- Katon, W. J. (2003). Clinical and health services relationships between major depression, depressive symptoms, and general medical illness. *Biological Psychiatry*, *54*(3), 216–226. https://doi.org/10.1016/s0006-3223(03)00273-7
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 9 / 21
Son dönem böbrek hastalığının yükü başlı başına depresyona yol açabilir; depresyon ise son dönem böbrek hastalığının algılanan yükünü artırabilir. Depresyon, tedaviye uyumu olumsuz etkileyebilir. Özellikle kronik böbrek hastalığı olan hastaların kullanması beklenen çok sayıda ilaç bulunmaktadır. Bunun yanı sıra depresyon yaşayan birinin yeterli beslenmeyi sürdürmesi de güçleşebilir; oysa iyi beslenme, böbrek sağlığı açısından büyük önem taşımaktadır.
Kaynaklar:
- Sonikian, M., Metaxaki, P., Papavasileiou, D., Boufidou, F., Nikolaou, C., Vlassopoulos, D., & Vlahakos, D. V. (2010). Effects of interleukin-6 on depression risk in dialysis patients. *American Journal of Nephrology*, *31*(4), 303–308. https://doi.org/10.1159/000285110
Slayt 10 / 21
Son dönem böbrek hastalığında depresyon, yalnızca ruh sağlığı açısından değil, aynı zamanda artmış fiziksel sağlık mortalitesiyle de ilişkili olduğundan son derece önemlidir. Böbrek hastalığına bağlı fiziksel sağlık mortalitesi riski, depresyonun şiddetiyle doğrudan bağlantılıdır. Yani hasta ne kadar depresyondaysa, böbrek hastalığına bağlı mortalite riski de o kadar yüksektir.
Kaynaklar:
- Saglimbene, V., Palmer, S., Scardapane, M., Craig, J. C., Ruospo, M., Natale, P., Gargano, L., Leal, M., Bednarek-Skublewska, A., Dulawa, J., Ecder, T., Stroumza, P., Marco Murgo, A., Schön, S., Wollheim, C., Hegbrant, J., & Strippoli, G. F. (2017). Depression and all-cause and cardiovascular mortality in patients on haemodialysis: A multinational cohort study. Nephrology Dialysis Transplantation, 32(2), 377–384. https://doi.org/10.1093/ndt/gfw016
- Wu, P. H., Lin, M. Y., Huang, T. H., Lin, Y. T., Hung, C. C., Yeh, Y. C., Kuo, H. T., Chiu, Y. W., Hwang, S. J., Tsai, J. C., & Carrero, J. J. (2019). Depression amongst patients commencing maintenance dialysis is associated with increased risk of death and severe infections: A nationwide cohort study. *PLoS ONE*, *14*(6), e0218335. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0218335
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 11 / 21
Kronik böbrek hastalığı olan hastalarda antidepresanlar gerçekten büyük önem taşımaktadır; hem depresyonun tedavisi hem de böbrek hastalığının seyri açısından kritik bir role sahiptir. Kronik böbrek hastalığında depresyonun bu denli yaygın olmasına ve ciddi etkilerine karşın, diyaliz hastalarında antidepresan etkinliğini ve güvenliğini inceleyen çalışmalar oldukça sınırlıdır. Bu çalışmaların büyük çoğunluğu kısa süreli olup 12 haftayla sınırlıdır. Pek çoğu randomize olmayan ya da açık etiketli çalışmalardır ve büyük ölçüde SSRI’lara odaklanmaktadır. Bu nedenle, kronik böbrek hastalığı olan hastalarda yalnızca etkinlik açısından herhangi bir ilacın diğerine üstünlüğünü destekleyecek yeterli veri bulunmamaktadır.
Kaynaklar:
- Palmer, S. C., Natale, P., Ruospo, M., Saglimbene, V. M., Rabindranath, K. S., Craig, J. C., & Strippoli, G. F. (2016). Antidepressants for treating depression in adults with end-stage kidney disease treated with dialysis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(5), CD004541. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004541.pub3
- Nagler, E. V., Webster, A. C., Vanholder, R., & Zoccali, C. (2012). Antidepressants for depression in stage 3-5 chronic kidney disease: a systematic review of pharmacokinetics, efficacy and safety with recommendations by European Renal Best Practice (ERBP). Nephrology, Dialysis, Transplantation, 27(10), 3736–3745. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs295
Slayt 12 / 21
Bunun yerine ilaç seçimi, hasta tercihi ve diyaliz dışı popülasyonlardan elde edilen verilerin ekstrapolasyonuna dayandırılmalıdır. Güvenlik de son derece önemlidir; hatta en belirleyici faktör olabilir; zira diyaliz hastalarının kronik böbrek hastalığıyla birlikte çok sayıda eşlik eden hastalığa sahip olması kuvvetle muhtemeldir.
Kaynaklar:
- Palmer, S. C., Natale, P., Ruospo, M., Saglimbene, V. M., Rabindranath, K. S., Craig, J. C., & Strippoli, G. F. (2016). Antidepressants for treating depression in adults with end-stage kidney disease treated with dialysis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(5), CD004541. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004541.pub3
- Nagler, E. V., Webster, A. C., Vanholder, R., & Zoccali, C. (2012). Antidepressants for depression in stage 3-5 chronic kidney disease: a systematic review of pharmacokinetics, efficacy and safety with recommendations by European Renal Best Practice (ERBP). Nephrology, Dialysis, Transplantation, 27(10), 3736–3745. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs295
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 13 / 21
Diyaliz hastalarının sıklıkla yaşadığı bazı semptomların, örneğin yorgunluk, uykusuzluk ve iştahsızlığın kronik böbrek hastalığındaki üremiden kaynaklanabileceğini, ancak aynı zamanda depresyon tanı kriterleriyle de örtüştüğünü akılda tutmak önemlidir. Bu, hem bu alandaki klinik çalışmaları değerlendirirken hem de elbette hastaları tedavi ederken göz önünde bulundurulması gereken kritik bir faktördür.
Kaynaklar:
- Shirazian, S., Grant, C. D., Aina, O., Mattana, J., Khorassani, F., & Ricardo, A. C. (2016). Depression in chronic kidney disease and end-stage renal disease: Similarities and differences in diagnosis, epidemiology, and management. *Kidney International Reports*, *2*(1), 94–107. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2016.09.005
Slayt 14 / 21
Diyaliz hastalarına antidepresan yazarken kardiyak değerlendirmeler büyük önem taşımaktadır; çünkü son dönem böbrek hastalığı olan hastalar birçok nedenle kardiyak yan etki açısından artmış risk altındadır. Bu nedenler arasında polifarmasi ve diyaliz sırasında meydana gelen belirgin elektrolit değişimleri sayılabilir. Dolayısıyla diyaliz süreci, aritmiye yatkınlığın arttığı bir dönemdir. Kronik böbrek hastalığı olan hastalarda ise kardiyovasküler eşlik eden hastalıklar sıklıkla görülmektedir.
Kaynaklar:
- Weinhandl, E. D. (2019). Piecing together the risk of sudden cardiac death on dialysis. *Journal of the American Society of Nephrology: JASN*, *30*(4), 521–523. https://doi.org/10.1681/ASN.2019020185
- Assimon, M. M., Brookhart, M. A., & Flythe, J. E. (2019). Comparative cardiac safety of selective serotonin reuptake inhibitors among individuals receiving maintenance hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 30(4), 611–623. https://doi.org/10.1681/ASN.2018101032
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 15 / 21
Kardiyak olay açısından en riskli dönemler, diyaliz öncesi saatler, diyaliz süreci ve diyalizin hemen ardından geçen dönemdir. Bunun nedeni şöyle açıklanabilir: Diyalize kadar artan sıvı yüklenmesi, önceki 12 saatte bradikardi riskini ve sağ ventrikül basıncını artırır; tüm bunlar diyaliz sırasında atriyal fibrilasyon riskini yükseltir. Bunlara ek olarak başka faktörler de söz konusudur. Örneğin hasta, diyalizle uzaklaştırılan bir hız kontrol ilacı kullanıyorsa, diyaliz işleminin hemen ardından aritmi riski daha yüksek olacaktır.
Kaynaklar:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
- Weinhandl, E. D. (2019). Piecing together the risk of sudden cardiac death on dialysis. *Journal of the American Society of Nephrology: JASN*, *30*(4), 521–523. https://doi.org/10.1681/ASN.2019020185
Slayt 16 / 21
Sitalopram veya essitalopram kullanan 65.000’den fazla hemodiyaliz hastasını, QT uzatmayan SSRI kullananlarla karşılaştıran geniş kapsamlı retrospektif bir kohort çalışması mevcuttur. Bu çalışmada essitalopram ve sitalopram için ani kardiyak ölüm hazard oranı 1,18 olarak bulunmuştur. Ani kardiyak ölümün mutlak riski oldukça düşük olmakla birlikte (%0,02’ye karşı %0,017), bu oran her yıl tedavi edilen her 48 hastada 1 ek ölüme karşılık gelmektedir. Bu etki; yaşlı hastalarda, kadınlarda, önceden iletim bozukluğu olanlarda ve QT uzatan başka ilaç kullananlarda daha belirgin hale gelmektedir.
Kaynaklar:
- Assimon, M. M., Brookhart, M. A., & Flythe, J. E. (2019). Comparative cardiac safety of selective serotonin reuptake inhibitors among individuals receiving maintenance hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 30(4), 611–623. https://doi.org/10.1681/ASN.2018101032
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 17 / 21
Bu çalışmanın sonuçları doğrultusunda, mümkünse diyaliz hastalarında sitalopram ve essitalopram kullanımından kaçınılmasını öneririm; özellikle QT uzaması için başka risk faktörleri olan hastalarda bu öneri daha da önem kazanmaktadır. Trisiklik antidepresanlardan da aynı nedenle kaçınılmasını öneririm; zira bu ilaçların kendine özgü aritmojenik etkileri, potansiyel bradikardi riski ve kardiyak kontraktilite üzerindeki olumsuz etkileri mevcuttur.
Kaynaklar:
- Assimon, M. M., Brookhart, M. A., & Flythe, J. E. (2019). Comparative cardiac safety of selective serotonin reuptake inhibitors among individuals receiving maintenance hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 30(4), 611–623. https://doi.org/10.1681/ASN.2018101032
Slayt 18 / 21
Mirtazapin veya sertralini tercih ederim; çünkü bu iki antidepresanın miyokard enfarktüsü sonrası hastalarda güvenli olduğu gösterilmiştir. Burada esas olarak kardiyak olay riski yüksek hastalarda daha güvenli olduğu bilinen ilaçları düşünüyoruz. Mirtazapin de sertralin de diyalizle uzaklaştırılmaz; ancak ağır böbrek yetmezliği olan hastalarda mirtazapinin klerensi yaklaşık %50 oranında azalabileceğinden düşük dozda başlanıp dikkatli bir şekilde artırılması gerekir. Sertralin kullanımı biraz daha kolaydır; klerensi böbrek yetmezliğinden anlamlı ölçüde etkilenmez ve normal dozlarda reçete edilebilir.
Kaynaklar:
- Honig, A., Kuyper, A. M., Schene, A. H., van Melle, J. P., de Jonge, P., Tulner, D. M., Schins, A., Crijns, H. J., Kuijpers, P. M., Vossen, H., Lousberg, R., Ormel, J., & MIND-IT investigators. (2007). Treatment of post-myocardial infarction depressive disorder: A randomized, placebo-controlled trial with mirtazapine. *Psychosomatic Medicine*, *69*(7), 606–613. https://doi.org/10.1097/PSY.0b013e31814b260d
- O'Connor, C. M., Jiang, W., Kuchibhatla, M., Silva, S. G., Cuffe, M. S., Callwood, D. D., Zakhary, B., Stough, W. G., Arias, R. M., Rivelli, S. K., & Krishnan, R. (2010). Safety and efficacy of sertraline for depression in patients with heart failure: Results of the SADHART-CHF trial. *Journal of the American College of Cardiology*, *56*(9), 692–699. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.03.068
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 19 / 21
Özellikle diyaliz süreciyle ilgili olası bir sorun yaratabilecek tek antidepresan moklobemiddir. Moklobemid %50 oranında proteine bağlanır ve dağılım hacmi 1 L/kg’dır. Hemodiyalizle muhtemelen diyalize edilebilir; ancak moklobemidin neredeyse hiçbiri idrarla atılmaz. Bu nedenle böbrek yetmezliğinde moklobemid dozunun değiştirilmesi gerekmez; yani böbrekler bu ilacın atılımında belirleyici bir rol oynamaz. Dolayısıyla diyalizin plazma konsantrasyonları üzerinde kayda değer bir etkisi olması beklenmez; bu durum, diyaliz hastalarında moklobemidin farmakokinetik değişiklik göstermediğini ortaya koyan yayımlanmış verilerle de desteklenmektedir. Yani ilacın diyalizlenebilirliği açısından teorik bir sorun gibi görünse de pratikte bunun bir sorun oluşturması pek olası değildir.
Kaynaklar:
- Ashley, C., & Dunleavy, A. (Eds.). (2022). *The renal drug database*. CRC Press. https://doi.org/10.1201/9781003221487
- Stoeckel, K., Pfefen, J. P., Mayersohn, M., Schoerlin, M. P., Andressen, C., Ohnhaus, E. E., Frey, F., & Guentert, T. W. (1990). Absorption and disposition of moclobemide in patients with advanced age or reduced liver or kidney function. Acta Psychiatrica Scandinavica. Supplementum, 360, 94–97. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.1990.tb05346.x
Slayt 20 / 21
Diyaliz hastalarında antidepresan kullanımına ilişkin temel noktalar şunlardır: Diyaliz, böbrek fonksiyonunu geri kazandırmaz. Hastalar, diyaliz seansları arasında hâlâ son derece düşük ya da hiç böbrek fonksiyonuna sahip değildir. Bu durum, diyaliz sürecinde uzaklaştırılamayan bir ilacın ağır böbrek yetmezliğindeki gibi kullanılması gerektiği anlamına gelir. Depresyon, diyaliz hastalarında çok yaygındır. Diyaliz hastalarında herhangi bir antidepresanın etkinlik açısından üstünlüğünü destekleyecek yeterli veri bulunmamaktadır.
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 21 / 21
Antidepresanlar diyalizle uzaklaştırılmadığından ağır böbrek yetmezliğine yönelik kılavuz önerilerine uygun şekilde dozlanmalıdır. Sitalopram ve essitalopram ile ani kardiyak ölüm riski artmış olabileceğinden bu ilaçlardan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Trisiklik antidepresanlar da kardiyak risk nedeniyle kullanılmamalıdır. Sertralin ve mirtazapin genel olarak iyi birer seçenektir.
