Slaytlar ve Metin Dökümü
Slayt 1 / 18
Bipolar Depresyonda Yardımcı Tedavilere hoş geldiniz: Pramipeksol, Tiroid ve Işık Terapisi. Bu tedavilerin tamamı endikasyon dışı kullanım kapsamında olduğundan genellikle birinci basamak tedavi olarak önerilmez; ancak randomize kontrollü çalışmalarla etkinliği kanıtlanmış, köklü tedavi seçenekleridir.
Kaynaklar:
- Chris Aiken, M.D.
Slayt 2 / 18
Dopamin D3 agonisti olan pramipeksol ile başlayalım. Hem unipolar hem de bipolar depresyonda küçük ölçekli kontrollü çalışmalarda etkinliği gösterilmiştir; bu nedenle tanıdan emin olunamayan durumlarda başvurulabilecek iyi bir seçenektir. Mani gelişimine ilişkin birkaç vaka bildirimi mevcut olsa da genel olarak çalışmalar düşük bir mani riski olduğunu ortaya koymaktadır.
Kaynaklar:
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
- Goldberg, J. F., Burdick, K. E., & Endick, C. J. (2004). Preliminary randomized, double‑blind, placebo‑controlled trial of pramipexole added to mood stabilizers for treatment‑resistant bipolar depression. American Journal of Psychiatry, 161(3), 564–566. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.161.3.564
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 3 / 18
Asıl endişe kaynağımız ise hedonik disregülasyon sendromudur. Bu sendromda kişiler zevk veren eylemleri kompulsif bir biçimde gerçekleştirir; en sık görülen kompulsif kumar oynamaktır, ancak kompulsif mastürbasyon veya aşırı yeme de gözlemlenebilir. Bu sendromun ilginç yanı, herhangi bir manik belirtiye eşlik etmemesidir. Yalnızca kompulsif davranışlar söz konusudur; uçuşan düşünceler, uyku süresinin kısalması ya da hiperaktivite görülmez.
Kaynaklar:
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
Slayt 4 / 18
Pramipeksol ayrıca nadir de olsa halüsinasyon riskine yol açabilir. Halüsinasyon riskinin yaklaşık 200’de 1 olduğunu tahmin ediyoruz ve bu risk daha yüksek dozlarda artmaktadır. Hedonik disregülasyon riski ise yaklaşık yüzde 1 ile 3 arasındadır. Dolayısıyla her iki risk de oldukça düşüktür. Bunun yanı sıra pramipeksolün önemli bir avantajı, hastaların tedaviyi bırakmasına neden olacak belirgin yan etkilerinin bulunmamasıdır.
Kaynaklar:
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
- Browning, M., et al. (2025). Pramipexole augmentation for the acute phase of treatment-resistant, unipolar depression: a placebo-controlled, double-blind, randomised trial in the UK. The Lancet Psychiatry, 12(8), 579-589. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(25)00001-0
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 5 / 18
Sedasyon yapabilir; bu nedenle gece verilmesi önerilir. Bulantıya da yol açabilir, ancak dozu yavaş yavaş artırarak bu sorunun üstesinden gelmek mümkündür. Hedef doz gece 1 ila 3 mg’dır; ortalama olarak 1,5 mg iyi sonuç vermektedir. Yüksek düzeyde tedaviye dirençli hastalarda genellikle 2 ila 3 mg gibi daha yüksek dozlar gerekmektedir. Tedaviye gece 0,125 mg ile başlanır ve her beş ila yedi günde bir aynı miktarda artış yapılır.
Kaynaklar:
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
- Goldberg, J. F., Burdick, K. E., & Endick, C. J. (2004). Preliminary randomized, double‑blind, placebo‑controlled trial of pramipexole added to mood stabilizers for treatment‑resistant bipolar depression. American Journal of Psychiatry, 161(3), 564–566. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.161.3.564
Slayt 6 / 18
Pramipeksolün etki mekanizması, anhedoni gibi temel belirtileri hedef aldığı bilinmektedir. Ayrıca bipolar bozuklukta sık görülen inflamatuvar depresyonda da etkili bir seçenektir.
Kaynaklar:
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 7 / 18
Bir sonraki tedavimiz tiroiddir; 1930’lardan bu yana depresyon tedavisinde kullanılmaktadır. Bipolar bozuklukta özellikle tedaviye dirençli vakalarda etkili olup hızlı döngülü bipolar bozuklukta da işe yarayabilir. Duygudurum bozukluklarına ilişkin çalışmalarda, tiroid tedavisine yanıt veren hastalarda anksiyete düzeylerinin ve manik belirtilerin azaldığı gözlemlenmiştir. Bu nedenle tiroid tedavisini bir uyarıcı olarak değil, bipolar bozuklukta bir dengeleyici olarak düşünmek gerekir. Bununla birlikte, birincil bir duygudurum dengeleyici olarak değil, eklenti tedavisi olarak kullanılmaktadır.
Kaynaklar:
- Seshadri, A., Sundaresh, V., Prokop, L. J., & Singh, B. (2022). Thyroid hormone augmentation for bipolar disorder: A systematic review. Brain Sciences, 12(11), 1540. https://doi.org/10.3390/brainsci12111540
- Parikh, S. V., & Sienaert, P. (2023). Triiodothyronine augmentation in resistant depression: Update on clinical use and mechanism of action. Primary Care Companion for CNS Disorders, 27(1), 24cr03822. https://tinyurl.com/329f9dae
Slayt 8 / 18
Tiroid dozlaması oldukça kendine özgüdür; çünkü bu yaklaşımın temelinde şu varsayım yatmaktadır: Duygudurum bozukluğu olan bazı kişilerde beyin, tiroidin etkilerine karşı dirençlidir. Bu kişilerin kanlarında normal düzeyde tiroid hormonu bulunmasına karşın beyin bu etkiden yeterince yararlanamamaktadır. Bu durumda, beyin üzerinde istenen etkiyi sağlamak amacıyla fizyolojik dozun üzerinde tiroid hormonu verilmektedir. Bu amaçla triiodotironin, yani T3 veya Cytomel kullanılması önerilir; zira T3, beyinde daha aktif olan tiroid hormonu formudur ve klinik çalışmalarda daha yaygın biçimde kullanılmıştır.
Kaynaklar:
- Seshadri, A., Sundaresh, V., Prokop, L. J., & Singh, B. (2022). Thyroid hormone augmentation for bipolar disorder: A systematic review. Brain Sciences, 12(11), 1540. https://doi.org/10.3390/brainsci12111540
- Parikh, S. V., & Sienaert, P. (2023). Triiodothyronine augmentation in resistant depression: Update on clinical use and mechanism of action. Primary Care Companion for CNS Disorders, 27(1), 24cr03822. https://tinyurl.com/329f9dae
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 9 / 18
Bu slayt, dozlamayı nasıl yapacağınızı göstermektedir: Günde 25 mcg ile başlanır ve her hafta aynı miktarda artırılarak maksimum 150 mcg’a ulaşılır. Aslında bu dozlama sürecinde asıl amaç, aşırı tiroid belirtilerini takip etmektir. Bu belirtiler arasında çarpıntı, sıcaklık hissi, terleme, baş ağrısı, huzursuzluk veya anksiyete sayılabilir. Bu belirtiler ortaya çıkarsa doz fazla verilmiş demektir. Bu belirtiler görülmediği sürece iyi tolere edildiğinden titrasyona devam edilebilir. Amaç, etki elde edecek kadar tiroid vermek; ancak hipertiroid belirtilerine yol açacak kadar fazla vermemektir.
Kaynaklar:
- Seshadri, A., Sundaresh, V., Prokop, L. J., & Singh, B. (2022). Thyroid hormone augmentation for bipolar disorder: A systematic review. Brain Sciences, 12(11), 1540. https://doi.org/10.3390/brainsci12111540
- Kelly, T., & Lieberman, D. Z. (2009). The use of triiodothyronine as an augmentation agent in treatment-resistant bipolar II and bipolar disorder NOS. Journal of Affective Disorders, 116(3), 222-226. https://doi.org/10.1016/j.jad.2008.12.010
Slayt 10 / 18
Uzun vadede bazı riskler söz konusudur; ancak bunların teorik riskler olduğunu belirtmek gerekir. Zira duygudurum bozukluklarına ilişkin çalışmalarda bu riskler gözlemlenmemiştir; bunun nedeni depresyonu olan kişilerde tiroid metabolizmasının farklı işleyişi olabilir. Bu riskler arasında kemik mineral yoğunluğunun azalması yer almaktadır. Bu nedenle hastanın uzun süreli kullanımda birinci basamak hekimiyle bu konuyu takip etmesi önerilir. Ayrıca kardiyak aritmi riski de bulunmaktadır.
Kaynaklar:
- Seshadri, A., Sundaresh, V., Prokop, L. J., & Singh, B. (2022). Thyroid hormone augmentation for bipolar disorder: A systematic review. Brain Sciences, 12(11), 1540. https://doi.org/10.3390/brainsci12111540
- Kelly, T., & Lieberman, D. Z. (2009). The use of triiodothyronine as an augmentation agent in treatment-resistant bipolar II and bipolar disorder NOS. Journal of Affective Disorders, 116(3), 222-226. https://doi.org/10.1016/j.jad.2008.12.010
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 11 / 18
Bunların dışında iyi tolere edilen bir seçenektir. Buradaki temel mesaj şudur: Doz ayarlaması laboratuvar sonuçlarına göre değil, klinik yan etkilere göre yapılmalıdır. Bazı kaynaklarda TSH değeri 0,5’in altına düştüğünde yeterli ya da fazla doz verildiği ve daha fazla artırılmaması gerektiği belirtilmektedir. Bunu kesin olarak bilmesek de iyi bir kılavuz niteliği taşımaktadır. Bu nedenle iyi klinik uygulama açısından laboratuvar takibini sürdürmek önemlidir.
Kaynaklar:
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
- Parikh, S. V., & Sienaert, P. (2023). Triiodothyronine augmentation in resistant depression: Update on clinical use and mechanism of action. Primary Care Companion for CNS Disorders, 27(1), 24cr03822. https://tinyurl.com/329f9dae
Slayt 12 / 18
Bir sonraki endikasyon dışı tedavi, bipolar depresyonda büyük etki büyüklüğüne sahip olan ışık terapisidir. Etkinliğini kanıtlayan yaklaşık üç randomize kontrollü çalışma mevcuttur ve bu çalışmalarda ışık terapisi mevsimden bağımsız olarak uygulanmıştır. Bunun nedeni nedir? Bence bipolar bozukluğu olan kişilerde sirkadiyen ritim, yani biyolojik saat bozulmuştur. Bu nedenle sabah uygulanan ekstra ışık uyaranına daha duyarlıdırlar ve sirkadiyen ritmi düzenlemek için daha güçlü bir sinyale ihtiyaç duyarlar. Yaz aylarında bile sabah güçlü bir ışık uyaranına ve gece karanlığa ihtiyaçları vardır. Bu durum, ışık terapisinin nasıl kullanılması gerektiğine dair önemli bir ipucu vermektedir: Işık terapisi yalnızca sabah veya öğleden önce uygulanmalıdır. Öğleden sonra saat 14:00’den sonra kullanılmamalıdır; aksi takdirde sirkadiyen ritim ters yönde etkilenerek mani, depresyon ve uykusuzluğa yol açabilir.
Kaynaklar:
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Takeshima, M., Utsumi, T., Aoki, Y., Wang, Z., Suzuki, M., Okajima, I., Watanabe, N., Watanabe, K., & Takaesu, Y. (2020). Efficacy and safety of bright light therapy for manic and depressive symptoms in patients with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 74(4), 247–256. https://doi.org/10.1111/pcn.12976
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 13 / 18
Işık kutusunun mani tetikleme riskine karşı biraz daha temkinli olduğumuzdan, bipolar bozuklukta dozu unipolar depresyona kıyasla daha yavaş artırıyoruz. Bu konu tartışmalı ve teorik olmaya devam etmektedir; kontrollü çalışmalarda bu durumun gerçekleştiği görülmemektedir. Herhangi bir hipomani gelişirse yalnızca dozu azaltarak kontrol altına alınabilir. Örneğin hasta günde 30 dakika ışık uygulamasında ajite olursa, süre günde 15 dakikaya düşürülür. Işık terapisi bipolar depresyonda etkilidir ve bunu hastalara özellikle vurgulamak gerekir; çünkü hastalar ışık terapisini sıradan bir ışık uygulaması olarak algılama eğilimindedir.
Kaynaklar:
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Takeshima, M., Utsumi, T., Aoki, Y., Wang, Z., Suzuki, M., Okajima, I., Watanabe, N., Watanabe, K., & Takaesu, Y. (2020). Efficacy and safety of bright light therapy for manic and depressive symptoms in patients with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 74(4), 247–256. https://doi.org/10.1111/pcn.12976
Slayt 14 / 18
Hedef günde 30 ila 60 dakikadır; bazı çalışmalarda günde 60 dakikanın en iyi sonucu verdiği gösterilmiştir. Doz haftada yaklaşık 15 dakika artırılır; bu nedenle tam doza ulaşmak yaklaşık bir ay sürer. Işık terapisi genel olarak iyi tolere edilmektedir.
Kaynaklar:
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Takeshima, M., Utsumi, T., Aoki, Y., Wang, Z., Suzuki, M., Okajima, I., Watanabe, N., Watanabe, K., & Takaesu, Y. (2020). Efficacy and safety of bright light therapy for manic and depressive symptoms in patients with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 74(4), 247–256. https://doi.org/10.1111/pcn.12976
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 15 / 18
Baş ağrısı, göz yorgunluğu ve ışığa duyarlılık görülebilir. Göz hastalığı olan hastalar için belirli riskler söz konusu olduğundan, ışık terapisine başlamadan önce göz doktorlarına danışmaları önerilir. Ancak önerilen ışık kutularında ultraviyole filtresi bulunduğundan ultraviyole ışığa maruz kalma riski azaltılmaktadır.
Kaynaklar:
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Takeshima, M., Utsumi, T., Aoki, Y., Wang, Z., Suzuki, M., Okajima, I., Watanabe, N., Watanabe, K., & Takaesu, Y. (2020). Efficacy and safety of bright light therapy for manic and depressive symptoms in patients with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 74(4), 247–256. https://doi.org/10.1111/pcn.12976
Slayt 16 / 18
Işık terapisi hakkında bilinmesi gereken bir diğer önemli nokta şudur: Hastanız doğru ışık kutusunu kullanmadığı sürece hiçbir etki elde edilemez. Küçük ve taşınabilir oldukları için popüler olan ve estetik görünen modeller hiçbir işe yaramaz. Büyük ve hantal oldukları için tercih edilmeyen modeller ise mükemmel sonuç verir. Uygun fiyatlı ve etkili seçenekler arasında Carex markasının Daylight modelleri sayılabilir. Bu modeller artık uzun ömürlü ve daha kararlı LED ışıklarla üretilmektedir.
Kaynaklar:
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Mayo Clinic Staff. (2023). Light therapy: A guide to selecting the right light box. Mayo Clinic. https://tinyurl.com/2mhhrsrd
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 17 / 18
Temel noktalarla kapanış yapalım. Bipolar depresyonda endikasyon dışı seçenekler ikinci basamak tedavilerdir; bu seçenekler arasında öne çıkanlar pramipeksol, tiroid/T3 ve mevsimsel ile mevsimsel olmayan tiplerde etkili olan ışık terapisidir.
Slayt 18 / 18
Pramipeksol, bipolar ve unipolar depresyonda büyük etki büyüklüğüne sahiptir; halüsinasyon ve kompulsif kumar oynama riski taşımaktadır. Tiroid hormonu/T3, hastanın yanıtına göre doz ayarlandığında iyi tolere edilmektedir. Teorik olarak aritmi ve kemik mineral yoğunluğunda azalma riski bulunmaktadır.
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
