Slaytlar ve Metin Dökümü
Slayt 1 / 16
Bipolar Depresyon için Ek Endikasyon Dışı Seçenekler. Bu bölümde, bipolar depresyonda işe yarayabilecek tedavilerden söz edeceğim. Bu tedavilerin belirli hastalarda ve belirli belirtilerde yeri vardır; ancak daha önceki bölümlerde ele aldığımız kanıt düzeyine yaklaşamıyorlar.
Kaynaklar:
- Chris Aiken, M.D.
Slayt 2 / 16
O zaman oldukça popüler olmakla birlikte etkinliği tartışmalı bir tedaviyle başlayalım: modafiniller. Bu grupta modafinil (Provigil) ve armodafinil (Nuvigil) yer alıyor. Tartışmalı olan şu: Modafiniller küçük çaplı çalışmalarda bipolar depresyonu tedavi etmiş, ancak ilaç şirketi FDA onayı almak için büyük bir randomize kontrollü çalışma yürüttüğünde bu çalışmada başarısız olmuştur. Normalde bu sonucu görünce ilacın işe yaramadığını söyleyip geçerdik. Ama pek çok klinisyen, ben de dahil olmak üzere, pratikte hastalarda fayda gözlemliyoruz. Modafinillerle ilgili tüm araştırmalara bakıldığında, bu ilaçların hastalara özellikle önemli gelen belirtileri, yani yorgunluk ve bilişsel işlev bozukluğunu iyileştirdiği görülüyor.
Kaynaklar:
- Nunez, N. A., Singh, B., Romo-Nava, F., Joseph, B., Veldic, M., Cuellar-Barboza, A., Cabello Arreola, A., Vande Voort, J. L., Croarkin, P., Moore, K. M., Biernacka, J., McElroy, S. L., & Frye, M. A. (2020). Efficacy and tolerability of adjunctive modafinil/armodafinil in bipolar depression: A meta-analysis of randomized controlled trials. Bipolar Disorders, 22(2), 109–120. https://doi.org/10.1111/bdi.12859
- Lipschitz, J. M., Perez-Rodriguez, M., Majd, M., Larsen, E., Locascio, J., Pike, C. K., Shanahan, M., & Burdick, K. E. (2023). Modafinil's effects on cognition and sleep quality in affectively stable patients with bipolar disorder: A pilot study. Frontiers in Psychiatry, 14, 1246149. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2023.1246149
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 3 / 16
Örneğin bir meta-analizde, modafinillerin depresyon sürecinde yürütücü işlevleri iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu, daha iyi işlev görebilmek ve düşüncenin netleşmesi anlamına gelir; ancak bu etki Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği’nde büyük bir fark yaratmaz. Bence bu ilaçlar hastaların yaşamında önemli bir fark yaratıyor, fakat depresyonun temel belirtilerini bir derecelendirme ölçeğinde anlamlı bir değişiklik oluşturacak kadar tedavi edemiyorlar. Bu da bazı kontrollü çalışmalarda neden başarısız olduklarını açıklıyor.
Kaynaklar:
- Nunez, N. A., Singh, B., Romo-Nava, F., Joseph, B., Veldic, M., Cuellar-Barboza, A., Cabello Arreola, A., Vande Voort, J. L., Croarkin, P., Moore, K. M., Biernacka, J., McElroy, S. L., & Frye, M. A. (2020). Efficacy and tolerability of adjunctive modafinil/armodafinil in bipolar depression: A meta-analysis of randomized controlled trials. Bipolar Disorders, 22(2), 109–120. https://doi.org/10.1111/bdi.12859
- Vaccarino, S. R., McInerney, S. J., Kennedy, S. H., & Bhat, V. (2019). The potential procognitive effects of modafinil in major depressive disorder: A systematic review. The Journal of Clinical Psychiatry, 80(6), 19r12767. https://doi.org/10.4088/JCP.19r12767
Slayt 4 / 16
Bu ilaçlar uyanıklığı destekleyen ajanlar olarak sınıflandırılır ve güvenilir biçimde bunu yaparlar: enerjiyi, uyanıklığı ve dikkat düzeyini artırırlar. Bu sayede hastanın sirkadiyen ritmini düzenlemeye yardımcı olurlar. Bu ilaçları kullandığımda hastanın yataktan kalkmasını ve tedavi süresince yatakta kalmamasını istiyorum; dolayısıyla burada davranışsal bir bileşen de söz konusu. Ayrıca depresyonda pek çok hastanın yaşadığı uyku ataleti belirtisini de gideriyorlar; bu belirti, uyanamama ve günün ilk dört saatinde zihnin çalışmadığı hissiyle kendini gösteriyor.
Kaynaklar:
- Nunez, N. A., Singh, B., Romo-Nava, F., Joseph, B., Veldic, M., Cuellar-Barboza, A., Cabello Arreola, A., Vande Voort, J. L., Croarkin, P., Moore, K. M., Biernacka, J., McElroy, S. L., & Frye, M. A. (2020). Efficacy and tolerability of adjunctive modafinil/armodafinil in bipolar depression: A meta-analysis of randomized controlled trials. Bipolar Disorders, 22(2), 109–120. https://doi.org/10.1111/bdi.12859
- Lipschitz, J. M., Perez-Rodriguez, M., Majd, M., Larsen, E., Locascio, J., Pike, C. K., Shanahan, M., & Burdick, K. E. (2023). Modafinil's effects on cognition and sleep quality in affectively stable patients with bipolar disorder: A pilot study. Frontiers in Psychiatry, 14, 1246149. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2023.1246149
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 5 / 16
Modafiniller oldukça iyi tolere edilir ve dozlanması görece kolaydır. Ben armodafinili tercih ediyorum; çünkü kan düzeyleri daha düzgün seyrediyor ve çoğu hasta için etkisi biraz daha uzun sürüyor. Sabah 50-150 mg ile başlayıp 250 mg’a çıkabilirsiniz. Kontrollü maddeler kapsamında olduklarından kötüye kullanım potansiyelleri vardır; çok nadir de olsa Stevens-Johnson sendromu veya aritmi yapabilirler. Etkileri oldukça hızlı ortaya çıkar; pek çok hasta etkiyi hemen hisseder ve bazı hastalar bu ilaçları başarıyla gerektiğinde kullanır.
Kaynaklar:
- Nunez, N. A., Singh, B., Romo-Nava, F., Joseph, B., Veldic, M., Cuellar-Barboza, A., Cabello Arreola, A., Vande Voort, J. L., Croarkin, P., Moore, K. M., Biernacka, J., McElroy, S. L., & Frye, M. A. (2020). Efficacy and tolerability of adjunctive modafinil/armodafinil in bipolar depression: A meta-analysis of randomized controlled trials. Bipolar Disorders, 22(2), 109–120. https://doi.org/10.1111/bdi.12859
- Lipschitz, J. M., Perez-Rodriguez, M., Majd, M., Larsen, E., Locascio, J., Pike, C. K., Shanahan, M., & Burdick, K. E. (2023). Modafinil's effects on cognition and sleep quality in affectively stable patients with bipolar disorder: A pilot study. Frontiers in Psychiatry, 14, 1246149. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2023.1246149
Slayt 6 / 16
Bir sonraki endikasyon dışı seçeneğimiz omega-3; bipolar depresyonda en çok araştırılmış takviyelerden biri. Beyin hücrelerini kaplayarak nöroprotektif etki gösteriyor. Beyin hücrelerinin daha esnek olmasına ve sağlıklı yağlardan oluşan bir kılıfla kaplanmasına yardımcı oluyor. Diyetle yeterli omega-3 alınmadığında beyin, kolesterolü ikame olarak kullanma eğiliminde oluyor; bu da beyin hücrelerini daha kırılgan hale getiriyor. Bunu hastalarda da gözlemliyoruz: daha kırılgan, daha irritabl ve daha depresif bir tablo.
Kaynaklar:
- Serefko, A., Jach, M. E., Pietraszuk, M., Świąder, M., Świąder, K., & Szopa, A. (2024). Omega-3 polyunsaturated fatty acids in depression. International Journal of Molecular Sciences, 25(16), 8675. https://doi.org/10.3390/ijms25168675
- Marangell, L. B., Suppes, T., Ketter, T. A., Dennehy, E. B., Zboyan, H., Kertz, B., Nierenberg, A., Calabrese, J., Wisniewski, S. R., & Sachs, G. (2006). Omega-3 fatty acids in bipolar disorder: clinical and research considerations. Prostaglandins, Leukotrienes, and Essential Fatty Acids, 75(4-5), 315–321. https://doi.org/10.1016/j.plefa.2006.07.008
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 7 / 16
Klinik olarak bipolar depresyonda olduğu gibi unipolar depresyonda da küçük bir etki büyüklüğü görüyoruz. Maniyi önlemeye yardımcı olabilir, ancak maniyi tedavi etmez. Özellikle inflamatuvar depresyonda faydalıdır.
Kaynaklar:
- Serefko, A., Jach, M. E., Pietraszuk, M., Świąder, M., Świąder, K., & Szopa, A. (2024). Omega-3 polyunsaturated fatty acids in depression. International Journal of Molecular Sciences, 25(16), 8675. https://doi.org/10.3390/ijms25168675
- Marangell, L. B., Suppes, T., Ketter, T. A., Dennehy, E. B., Zboyan, H., Kertz, B., Nierenberg, A., Calabrese, J., Wisniewski, S. R., & Sachs, G. (2006). Omega-3 fatty acids in bipolar disorder: clinical and research considerations. Prostaglandins, Leukotrienes, and Essential Fatty Acids, 75(4-5), 315–321. https://doi.org/10.1016/j.plefa.2006.07.008
Slayt 8 / 16
Ayrıca bipolar bozuklukla birlikte görülen bazı fiziksel sorunlara da yardımcı oluyor; dislipidemi bunların başında geliyor ve bu endikasyon için FDA onayı mevcut. Aknede ve psoriaziste azalmaya, lityumun yan etkilerinin hafiflemesine ve yağlı karaciğerin iyileşmesine de katkı sağlayabiliyor.
Kaynaklar:
- Serefko, A., Jach, M. E., Pietraszuk, M., Świąder, M., Świąder, K., & Szopa, A. (2024). Omega-3 polyunsaturated fatty acids in depression. International Journal of Molecular Sciences, 25(16), 8675. https://doi.org/10.3390/ijms25168675
- Marangell, L. B., Suppes, T., Ketter, T. A., Dennehy, E. B., Zboyan, H., Kertz, B., Nierenberg, A., Calabrese, J., Wisniewski, S. R., & Sachs, G. (2006). Omega-3 fatty acids in bipolar disorder: clinical and research considerations. Prostaglandins, Leukotrienes, and Essential Fatty Acids, 75(4-5), 315–321. https://doi.org/10.1016/j.plefa.2006.07.008
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 9 / 16
Çoğu hasta tarafından iyi tolere edilir. Önemli olan, yüksek EPA içeren bir omega-3 türü seçmektir; depresyon tedavisinde EPA’nın DHA’ya oranının yaklaşık iki kat fazla olması gerekir.
Kaynaklar:
- Serefko, A., Jach, M. E., Pietraszuk, M., Świąder, M., Świąder, K., & Szopa, A. (2024). Omega-3 polyunsaturated fatty acids in depression. International Journal of Molecular Sciences, 25(16), 8675. https://doi.org/10.3390/ijms25168675
- Marangell, L. B., Suppes, T., Ketter, T. A., Dennehy, E. B., Zboyan, H., Kertz, B., Nierenberg, A., Calabrese, J., Wisniewski, S. R., & Sachs, G. (2006). Omega-3 fatty acids in bipolar disorder: clinical and research considerations. Prostaglandins, Leukotrienes, and Essential Fatty Acids, 75(4-5), 315–321. https://doi.org/10.1016/j.plefa.2006.07.008
Slayt 10 / 16
Bir sonraki seçeneğimiz koenzim Q10 adlı başka bir takviye. Bu takviye, bipolar bozukluğun patofizyolojisinin bir parçasını hedef alıyor: bipolar bozuklukta belirgin mitokondriyal işlev bozukluğu görülüyor ve koenzim Q10 mitokondriyal onarıma, enerji üretimine ve anti-inflamatuvar etkilere katkıda bulunuyor. Bilişsel işlevleri iyileştirdiğine dair bazı kanıtlar da var; bu nedenle bilişsel işlev bozukluğu olan hastalar için iyi bir seçenek olabilir. Çok iyi tolere edilir ve enerjiyi bir miktar artırır.
Kaynaklar:
- Pereira, C., Chavarria, V., Vian, J., Ashton, M. M., Berk, M., Marx, W., & Dean, O. M. (2018). Mitochondrial agents for bipolar disorder. The International Journal of Neuropsychopharmacology, 21(6), 550-569. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyy018
- Mehrpooya, M., Yasrebifar, F., Haghighi, M., Mohammadi, Y., & Jahangard, L. (2018). Evaluating the effect of coenzyme Q10 augmentation on treatment of bipolar depression: A double-blind controlled clinical trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, 38(5), 460–466. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000938
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 11 / 16
Koenzim Q10’un en büyük dezavantajı, bipolar depresyonda yalnızca bir randomize çalışmanın bulunmasıdır. Bununla birlikte tıbbi hastalığa bağlı depresyon ve majör depresyonda daha fazla çalışma mevcuttur; DEHB üzerine de çalışmalar yapılmıştır. Tüm bu verileri bir araya getirdiğimizde, bu ilacın bipolar tip dahil depresyonda faydalı olduğunu destekleyen daha kapsamlı bir kanıt tabanına ulaşıyoruz.
Kaynaklar:
- Pereira, C., Chavarria, V., Vian, J., Ashton, M. M., Berk, M., Marx, W., & Dean, O. M. (2018). Mitochondrial agents for bipolar disorder. The International Journal of Neuropsychopharmacology, 21(6), 550-569. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyy018
- Mehrpooya, M., Yasrebifar, F., Haghighi, M., Mohammadi, Y., & Jahangard, L. (2018). Evaluating the effect of coenzyme Q10 augmentation on treatment of bipolar depression: A double-blind controlled clinical trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, 38(5), 460–466. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000938
Slayt 12 / 16
Bipolar depresyon için son tedavi seçeneğimiz aslında tam anlamıyla bir bipolar depresyon tedavisi değil; ancak uyku sorunlarına ve belki de depresyona yardımcı olabiliyor. Adı ramelteon, ticari adıyla Rozerem. Bir uyku ilacı ve dozlanması çok kolay: tek bir formu var, gece 8 mg. Başlangıç dozu yok, diğer uyku ilaçlarının aksine kontrollü madde kapsamında değil. En ilginç özelliği ise bazı çalışmalarda uzun süreli kullanımda uyku üzerindeki etkisinin artmasıydı; bunun nedeni muhtemelen sirkadiyen ritmi düzenlemesi, zira bu ilaç bir melatonin agonisti.
Kaynaklar:
- Kishi, T., Nomura, I., Sakuma, K., Kitajima, T., Mishima, K., & Iwata, N. (2019). Melatonin receptor agonists-ramelteon and melatonin-for bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 15, 1479–1486. https://doi.org/10.2147/NDT.S198899
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 13 / 16
Çoğu uyku ilacı uzun süreli kullanımda tolerans gelişmesiyle birlikte etkinliğini yitirme eğilimindedir. Bu nedenle hastalar, bu ilacın bağımlılık yapmadığını ve uzun vadede daha iyi çalışabileceğini öğrendiklerinde bunu takdirle karşılıyorlar. Hastalara, etkinin daha ince ve zamanla birikimli olduğunu önceden belirtmek gerekiyor.
Kaynaklar:
- Kishi, T., Nomura, I., Sakuma, K., Kitajima, T., Mishima, K., & Iwata, N. (2019). Melatonin receptor agonists-ramelteon and melatonin-for bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 15, 1479–1486. https://doi.org/10.2147/NDT.S198899
Slayt 14 / 16
Peki neden bu ilacı bipolar depresyon listesine aldım? Ramelteon mani tedavisinde başarısız olmuştur; ancak bipolar depresyona ilişkin bir çalışmada depresyonu önlemeyi başarmıştır. Etki zayıf olmakla birlikte bir sinyal mevcuttu. Melatonerjik mekanizması ve sirkadiyen ritimleri dengeleme kapasitesi göz önüne alındığında, depresyonu önleyebileceğine dair makul bir gerekçe var.
Kaynaklar:
- Kishi, T., Nomura, I., Sakuma, K., Kitajima, T., Mishima, K., & Iwata, N. (2019). Melatonin receptor agonists-ramelteon and melatonin-for bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 15, 1479–1486. https://doi.org/10.2147/NDT.S198899
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
Slayt 15 / 16
Bu endikasyon dışı tedavileri temel noktalarla özetleyelim. Bipolar depresyon için üçüncü basamak endikasyon dışı tedaviler arasında modafiniller, omega-3 yağ asitleri, koenzim Q10 ve ramelteon yer alıyor. İyi tolere edilirler; ancak sınırlı kanıtlarla destekleniyorlar. Bu nedenle diğer seçenekler yetersiz kaldığında değerlendirin.
Slayt 16 / 16
Daha ayrıntılı belirtmek gerekirse: modafiniller yorgunluk ve bilişsel işlev bozukluğu için, ramelteon uykusuzlukla birlikte seyreden depresyon için, omega-3 ve koenzim Q10 ise ilaçlara toleransı olmayan ya da doğal seçenekleri tercih eden hastalar için düşünülebilir.
Ücretsiz dosyalar
PDF ve diğer dosyaları indirin
İşlem başarılı!
Gelen kutunuzu kontrol edin; tüm materyalleri oraya gönderdik.
