02. Bipolar Bozukluğu İdame Tedavisi: Optimal Doz Aralığı Nedir?

Metin sürümü

Bipolar İdame Tedavisinde Optimal Dozlama

Bipolar bozukluklu hastaları tedavi eden bir klinisyen olarak, idame tedavisinde gerçek dünya ilaç dozlaması konusunu özellikle ilgi çekici buluyorum. Hastaların depresif veya manik ataktan iyileşmesine yardımcı olmak kritik öneme sahip olmakla birlikte, onları iyi durumda tutmak da en az o kadar önemli ve tatmin edicidir. Psikiyatride sıklıkla “onları iyileştiren şey onları iyi tutar” ilkesine bağlı kalırız; ancak bu yaklaşımı destekleyen veriler mevcut mudur?

Finlandiya Çalışması Geleneksel Dozlama Anlayışını Sorguluyor

Acta Psychiatrica Scandinavica’da yayımlanan, Finlandiya genelinde yürütülen bir çalışma, on yılı aşan bir süre boyunca gerçek dünya hastalarını incelemiş ve bipolar bozuklukta ilaç dozlamasına ilişkin bazı geleneksel görüşlere meydan okumuştur. Çalışma, yaygın olarak reçete edilen ilaçların yüksek dozlarının uzun vadede her zaman daha iyi sonuçlara yol açmadığını ortaya koymaktadır.

Standart Dozlar: Optimum Nokta

Çalışma, antipsikotik ve duygudurum dengeleyicilerin farklı dozları ile psikiyatrik hastane yatışlarıyla ölçülen relaps olasılığı arasındaki ilişkiyi incelemiştir. Aşağıdakiler dahil olmak üzere incelenen ilaçların büyük çoğunluğunda:

• Olanzapin • Risperidon • Valproat • Lamotrijin

Standart dozlar, en düşük psikiyatrik hastane yatış oranlarıyla sonuçlanan optimum nokta olarak öne çıkmıştır. İlginç biçimde, orta düzey 400 mg dozunda karbamazepin de daha düşük relaps oranları sergilemiştir.

Aripiprazol: Umut Verici Sonuçlar

Aripiprazol, hem düşük hem de standart dozlarda belirgin biçimde düşük relaps riski göstermiş; çalışmada yer alan diğer antipsikotikleri (olanzapin, quetiapine ve risperidon) geride bırakmıştır. Bu bulgu özellikle dikkat çekicidir; zira aripiprazol, bipolar depresyon tedavisindeki mütevazı etkinliğine karşın genel relapsın önlenmesinde üstün sonuçlar sergileyebilmektedir.

Quetiapine: Sınırlı İdame Etkinliği

Bipolar bozukluk için sıklıkla reçete edilen ve bipolar depresyon tedavisindeki etkinliğiyle bilinen quetiapine, bu çalışmada beklenmedik şekilde hiçbir dozajda relaps riskinde azalma göstermemiştir.

Güvenlik Açısından Değerlendirme: Psikiyatrik Olmayan Hastane Yatışları

Çalışma aynı zamanda potansiyel ilaç yan etkilerinin bir göstergesi olarak psikiyatrik olmayan hastane yatışlarını da incelemiştir. Antipsikotiklerin büyük çoğunluğu, tüm doz aralıklarında —özellikle yüksek dozlarda— psikiyatrik olmayan hastane yatışları açısından artmış riskle ilişkilendirilmiştir. İstisna olarak, düşük veya standart dozlarda aripiprazol bu açıdan görece nötr bir profil sergilemiştir. Benzer şekilde, düşükten standarta uzanan dozajlarda duygudurum dengeleyiciler de nötr risk profilleri ortaya koymuştur.

Lityum: Çift Yönlü Yararlar Yeniden Doğrulandı

Bipolar tedavinin temel taşı olan lityum, umut verici sonuçlar göstermiştir:

• Düşük ile orta dozajlar arasında, psikiyatrik olmayan tıbbi hastane yatışları açısından azalmış riskle ilişkilendirilmiştir • Tüm dozajlarda relaps riskinde azalmayla bağlantılı bulunmuştur

Bu veriler, lityumun mani tedavisi ve idame fazında relapsın önlenmesindeki çift yönlü etkinliğini pekiştirmektedir. Bu bulgu, lityumun risk profilini yeniden çerçeveleyerek uzun vadeli renal ve tiroid etkilere ilişkin yaygın kaygılara meydan okumaktadır. Neyse ki bu potansiyel komplikasyonlar, yılda iki kez yapılan laboratuvar takibiyle yeterince saptanabilmektedir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları: Hasta Faktörleri

Bu gerçek dünya verilerinin önemli bir kısıtlılığını kabul etmek gerekmektedir: yüksek ilaç dozlarında olan hastalar çoğunlukla bipolar bozukluğun daha ağır formlarına veya eşlik eden psikiyatrik komorbiditelere sahiptir. Bu hastaların daha yüksek relaps oranları, ilaç dozundan ziyade doğası gereği tedavisi güç olan hastalık tablolarından kaynaklanıyor olabilir.

Klinisyenler İçin Pratik Çıkarımlar

Bu bulgulara dayanarak aşağıdaki yaklaşımı önermekteyim:

1. Hastaları, güvenli reçete aralığı içinde bireysel olarak etkili dozajda iyileştirin.
2. Dozajlar arttıkça ortaya çıkan yan etkilere karşı etkinliği dengeleyin.
3. Altı aylık remisyonun ardından dozu yavaşça orta veya düşük doz aralığına indirmeyi değerlendirin.
4. Quetiapine ile iyileşen hastalarda, aripiprazol veya lityum gibi daha güçlü idame verilerine sahip bir ilaca çapraz titrasyon yapılmasını göz önünde bulundurun.
5. Bipolar depresyon ataklarını uzun vadede önlemeye yönelik bir idame ilacı olarak lamotrijini değerlendirin; etkinlik ve tolerabilite açısından elverişli bir kombinasyon sunmaktadır.
6. Süreç boyunca hasta yanıtını, duygudurum stabilitesini ve yan etkileri yakından izleyin.

Yeni İlaçlar Açısından Değerlendirme

Bu çalışma, lurasidone, cariprazine ve lumateperone gibi daha yeni antipsikotikleri kapsamamaktadır. Bu ilaçlar, bipolar bozuklukta etkinlik ve daha elverişli metabolik yan etki profilleri sergilemiştir. Psikiyatrik olmayan hastane yatışları üzerindeki etkileri ise henüz netlik kazanmamıştır.

Temel Çıkarımlar

• Standart dozlar, bipolar ilaçlarda genellikle uzun vadede en etkili ve en güvenli seçenektir • Aripiprazol, relapsın önlenmesinde umut verici bulgular sunmaktadır • Quetiapine’in uzun vadeli etkinliği sınırlı kalabilir • Lityum, duygudurum stabilizasyonunun ötesinde yararlar göstermeye devam etmektedir • Karbamazepin ve lamotrijin, idame tedavisinde yeterince kullanılmayan seçeneklerdir

İlaç dozlamasına temkinli ve kişiselleştirilmiş bir yaklaşımla yaklaşın, etkinlik ve yan etkiler açısından yakından takip edin ve gerektiğinde idame fazında dozajları aşağı yönde ayarlamayı değerlendirin.

Abstract

Orijinal makalenin özeti, İngilizce olarak verilmiştir.

Dosing levels of antipsychotics and mood stabilizers in bipolar disorder: A Nationwide cohort study on relapse risk and treatment safety

Jonne Lintunen, Aleksi Hamina, Markku Lähteenvuo, Tapio Paljärvi, Antti Tanskanen, Jari Tiihonen, Heidi Taipale

Background

Finding effective treatment regimens for bipolar disorder is challenging, as many patients suffer from significant symptoms despite treatment. This study investigated the risk of relapse (psychiatric hospitalization) and treatment safety (non-psychiatric hospitalization) associated with different doses of antipsychotics and mood stabilizers in persons with bipolar disorder.

Methods

Individuals aged 15-65 with bipolar disorder were identified from Finnish national health registers in 1996-2018. Studied antipsychotics included olanzapine, risperidone, quetiapine, aripiprazole; mood stabilizers lithium, valproic acid, lamotrigine, and carbamazepine. Medication use was divided into three time-varying dose categories: low, standard, and high. The studied outcomes were risk of psychiatric hospitalization (relapse) and the risk of non-psychiatric hospitalization (treatment safety). Stratified Cox regression in within-individual design was used.

Results

The cohort included 60,045 individuals (mean age 41.7 years, SD 15.8; 56.4% female). Mean follow-up was 8.3 years (SD 5.8). Of antipsychotics, olanzapine and aripiprazole were associated with a decreased risk of relapse in low and standard doses, and risperidone in low dose. The lowest adjusted hazard ratio (aHR) was observed for standard dose aripiprazole (aHR 0.68, 95% CI 0.57-0.82). Quetiapine was not associated with a decreased risk of relapse at any dose. Mood stabilizers were associated with a decreased risk of relapse in low and standard doses; lowest aHR was observed for standard dose lithium (aHR 0.61, 95% CI 0.56-0.65). Apart from lithium, high doses of antipsychotics and mood stabilizers were associated with an increased risk of non-psychiatric hospitalization. Lithium was associated with a decreased risk of non-psychiatric hospitalization in low (aHR 0.88, 95% CI 0.84-0.93) and standard doses (aHR 0.81, 95% CI 0.74-0.88).

Conclusions

Standard doses of lithium and aripiprazole were associated with the lowest risk of relapse, and standard dose of lithium with the lowest risk of non-psychiatric hospitalization. Quetiapine was not associated with decreased risk of relapse at any dose.

Kaynak

Lintunen, J.; Hamina, A.; Lähteenvuo, M.; Paljärvi, T.; Tanskanen, A.; Tiihonen, J. et al. (2024). Dosing levels of antipsychotics and mood stabilizers in bipolar disorder: A Nationwide cohort study on relapse risk and treatment safety. Acta Psychiatrica Scandinavica; 151(1):81-91.