03. Uyku Bozukluklarında Melatonin, Trazodon veya Doksepin

Metin sürümü

Benzodiazepin Dışı Uyku İlaçlarının Karşılaştırılması

İnsomni tanılı hastalarımızda benzodiazepın reseptör agonistlerinden kaçınmak için pek çok gerekçe mevcuttur. Bu gerekçeler şunlardır:

• Opioidlerle birlikte reçeteleme durumu
• Tedavi edilmemiş uyku apnesi
• Eş zamanlı madde kullanım bozukluğu
• Uyurgezerlik öyküsü
• Özellikle yaşlı hastalarda artmış düşme veya konfüzyon riski

Peki, benzodiazepın reseptör agonistleri (benzodiazepinler ve Z-ilaçları) bir seçenek olmadığında hastalarımıza ne önerebiliriz? Yaygın alternatifler arasında trazodon, düşük doz doksepin ve melatonin yer almaktadır.

Güncel bir çalışma, bu soruyu yanıtlamak amacıyla söz konusu üç ilacı gerçek dünya koşullarında altı ay boyunca karşılaştırmıştır. Patent süresi dolmuş ilaçlar için yürütülen bu tür karşılaştırmalı çalışmalar oldukça nadir olduğundan bulgular özellikle değerlidir.

Çalışma Tasarımı ve Hasta Seçim Kriterleri

Araştırmacılar, yatarak ve ayaktan psikiyatri birimlerinden 18-65 yaş aralığında, klinik açıdan ağır uyku sorunları olan 175 hastayı çalışmaya dâhil etmiştir. Hastaların tanıları arasında majör depresif bozukluk, yaygın anksiyete bozukluğu veya bipolar bozukluk yer almaktaydı. Dışlama kriterleri şunlardı:

• Madde kötüye kullanımı öyküsü
• Diğer sedatif veya hipnotik ilaçların kullanımı
• Ciddi tıbbi durumların varlığı

Katılımcılar, açık etiketli olarak aşağıdaki üç ilaçtan birini alacak şekilde randomize edilmiştir:

• Trazodon 50 mg her gece yatarken
• Doksepin 10 mg her gece yatarken
• Melatonin 3 mg her gece yatarken

Hekimler, klinik faktörlere dayanarak grup atamalarını gözden geçirip onaylamıştır; ancak makalede hastaların ne sıklıkla dışlandığı ya da ilaç değişikliğine gidildiği belirtilmemiştir.

Uyku Kalitesindeki İyileşmeler

Birincil sonuç ölçütü Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) olarak belirlenmiştir. PUKİ yedi faktörü değerlendirmektedir:

• Algılanan uyku kalitesi
• Uyku latansı
• Uyku süresi
• Uyku verimliliği
• Uyku ilacı kullanımı
• Gündüz işlev bozukluğu

Puanlar 0 ile 21 arasında değişmekte olup insomni için olağan kesim noktası 5’tir. Başlangıçta her gruptaki ortalama PUKİ skoru 14,1 ile 14,4 arasındaydı. Her üç ilaç da uyku kalitesini anlamlı ölçüde iyileştirmiştir. Altı ay sonunda ortalama PUKİ skorları şu şekilde gerçekleşmiştir:

• Trazodon: 7,1
• Doksepin: 7,5
• Melatonin: 8,3

Katılımcıların, her gece çalışma ilacını aldıkları için PUKİ’de otomatik olarak 3 puanlık bir iyileşme kaydedip kaydetmediği belirsizliğini korumaktadır.

Gündüz Uykululuğunda Azalma

İkincil sonuç ölçütü olarak Epworth Uykululuk Ölçeği kullanılmıştır; bu ölçek, çeşitli gündüz aktiviteleri sırasında (örn. okuma, televizyon izleme, yemekten sonra sessizce oturma, trafik ışığında bekleme) uyuklamaya eğilimi değerlendirmektedir. Puanlar 0 ile 24 arasında değişmektedir. Tüm gruplarda bu ölçekte iyileşme gözlenmiştir. Ortalama puan azalmaları şu şekilde saptanmıştır:

• Trazodon: 4,8
• Doksepin: 4,2
• Melatonin: 3,9

Yan Etki Profilleri

Yazarlar, bildirilen yan etki sıklıklarını karşılaştırmıştır:

• Sabah sersemliği: Trazodon kullananların %15’i tarafından bildirilmiştir (doksepin kullananların %9’u ve melatonin kullananların %5’iyle kıyaslandığında anlamlı düzeyde daha yüksek).
• Baş dönmesi: Melatonin kullananların %10’u tarafından bildirilmiştir (doksepin kullananların %7’si ve trazodon kullananların %5’iyle kıyaslandığında anlamlı bir fark saptanmamıştır).
• Kilo alımı: Doksepin kullananların %9’u ve trazodon kullananların %3’ü tarafından bildirilmiştir; melatonin grubunda bildirilmemiştir.
• Ağız kuruluğu: Doksepin kullananların %13’ü, trazodon kullananların %5’i ve melatonin kullananların %2’si tarafından bildirilmiştir.
• Ortostatik hipotansiyon: Trazodon kullananların %10’u ve doksepin kullananların %2’si tarafından bildirilmiştir; melatonin grubunda bildirilmemiştir.

Yan etki profilleri, her ilacın birincil reseptör etkinlikleriyle örtüşmektedir. Doksepinin yol açtığı kilo alımı ve ağız kuruluğu, ilacın antihistaminerjik etkisini yansıtmaktadır. Trazodona bağlı ortostatik hipotansiyon ise alfa-1 bloke edici aktivitesiyle uyumludur.

Çalışmanın Kısıtlılıkları ve Değerlendirme

Bu çalışmanın önemli bir güçlü yönü —aynı zamanda temel kısıtlılığı— gerçek dünya tasarımına sahip olmasıdır. Katılımcılar hem yatarak hem de ayaktan tedavi birimlerinden alınmıştır. Bu durum, uyku iyileşmesinin ne kadarının çalışma ilacından, ne kadarının ise altta yatan duygudurum ya da anksiyete bozukluğunun düzelmesinden kaynaklandığı sorusunu gündeme getirmektedir. Plasebo kolunun varlığı bu konuyu netleştirmeye yardımcı olabilirdi.

Klinik Sonuçlar

Bu kısıtlılığa karşın çalışmayı, benzodiazepın reseptör agonistlerine yaygın alternatifleri karşılaştırmak açısından yararlı bulmaktayım. Trazodon, doksepin ve melatonin PUKİ skorlarını yaklaşık %50 oranında azaltmış olsa da hiçbir ilaç ortalama bazda hastaları insomni için belirlenmiş 5 puan kesim noktasının altına indirememiştir. Bu bulgu, doz ayarlamalarının yararlı olup olmayacağı sorusunu akla getirmektedir.

Diğer çalışmaların, yalnızca farmakoterapi yanıtını güçlendirmek amacıyla uyku hijyenine odaklanan bilişsel davranışçı tekniklerin eş zamanlı kullanımını desteklediğini de göz önünde bulundurmak önemlidir.

Son olarak bu çalışma, yan etkilerin göreli sıklığı konusunda değerli bilgiler sunmaktadır. Bu seçenekler arasında karar verirken artık bireysel hasta faktörlerini ve olası yan etki tolerabilitesini temel alarak önerilerimizi daha iyi şekillendirebileceğiz.

Abstract

Orijinal makalenin özeti, İngilizce olarak verilmiştir.

Addressing Sleep Disorders in Psychiatry: Comparing the Use of Melatonin, Trazodone, and Doxepin

Beena Mamoon • Amber Nawaz • Muhammad Iftikhar Khattak • Fehmida Amir • Amna Akbar • Tashbiha E Batool • Shahid Khan

Introduction Sleep disorders are prevalent among psychiatric patients, and pharmacological treatments such as melatonin, trazodone, and doxepin are commonly prescribed. This study aimed to assess the efficacy and acceptability of these three medications in improving sleep quality and reducing daytime drowsiness in psychiatric patients. Methodology A total of 175 psychiatric patients with sleep disturbances participated in this cohort study at the Abbas Institute of Medical Sciences, Muzaffarabad, Pakistan.Participants were initially randomized, with assignments subsequently reviewed and confirmed by physicians based on clinical considerations, into one of three therapy groups: doxepin, trazodone, or melatonin. They were monitored over the course of six months, from February to July 2024. The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) was used to measure sleep quality, the Epworth Drowsiness Scale (ESS) was used to measure daytime drowsiness, and the Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) scale was used to determine clinical improvement. Pre- and post-treatment data were analyzed in IBM SPSS Statistics for Windows, Version 26.0 (Released 2019; IBM Corp., Armonk, New York, United States) using statistical techniques such as paired t-tests, ANOVA, and chi-square tests. Results Trazodone, doxepin, and melatonin were evaluated for their effectiveness and tolerability in improving sleep quality and reducing daytime drowsiness among 175 psychiatric patients (n=58 for melatonin, n=59 for trazodone, n=58 for doxepin). Trazodone showed the greatest improvement in sleep quality, with significant reductions in PSQI scores at six months (mean decrease = 7.0, SD = 1.9) and the highest CGI-I improvement rates (n=59, 76%, p = 0.02), but it was associated with frequent adverse

effects, including morning grogginess (n=59, 15%, p = 0.03) and orthostatic hypotension (n=59, 10%, p = 0.02). Doxepin significantly enhanced sleep continuity (PSQI reduction = 6.8, SD = 2.1) and had a better tolerability profile than trazodone but was linked to dry mouth (n=58, 13%, p = 0.04). Melatonin, while slightly less effective in improving sleep quality (PSQI reduction = 6.1, SD = 2.0), had the fewest adverse effects, including the lowest rates of morning grogginess (n=58, 5%, p = 0.03) and dizziness (n=58, 10%, p = 0.41), and significantly reduced daytime drowsiness (ESS decrease = 3.9, SD = 1.7, p = 0.04). These findings highlight trazodone and doxepin as the most effective treatments, while melatonin offers better tolerability for patients concerned about adverse effects. Conclusion In psychiatric patients, trazodone was the most successful medication for enhancing sleep quality; however, other groups cannot use it due to its adverse effects. For patients who were more likely to have side effects, melatonin was a safer option, but doxepin offered a good balance between effectiveness and tolerability.

Kaynak

Mamoon, B.; Nawaz, A.; Khattak, M.; Amir, F.; Akbar, A.; Batool, T. et al. (2024). Addressing Sleep Disorders in Psychiatry: Comparing the Use of Melatonin, Trazodone, and Doxepin. Cureus.