Metin sürümü
Alkol Kullanım Bozukluğu: Yaygınlık ve Tedavi Açığı
Alkol kullanım bozukluğu (AUD), Amerika Birleşik Devletleri’nde en yaygın psikiyatrik durumlardan biridir. 2023 yılında yaklaşık 29 milyon ABD vatandaşında AUD saptanmıştır. Bunların yalnızca yaklaşık %2’si AUD için farmakolojik tedavi almıştır.
Bu kronik ve zaman zaman yaşamı tehdit eden bozukluğun tedavisinde ilaçların açıkça yetersiz kullanıldığı görülmektedir.
PDF ve diğer dosyaları indirin
AUD için FDA Onaylı İlaçlar
Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), AUD tedavisi için üç ilacı onaylamıştır:
- Disülfiram
- Akamprosat
- Naltrexone
İlk kez 1951 yılında onaylanan disülfiram, diğer iki ilaca kıyasla çok daha az kullanılmaktadır. Her yıl yalnızca yaklaşık 200.000 hasta disülfiram kullanmaktadır.
Disülfiramın Olumsuz İtibarı
Disülfiramın düşük tercih edilmesinin iki temel nedeni bulunmaktadır:
- Alkol ile birlikte kullanıldığında yaşamı tehdit edebilecek yan etkilere yol açabilmektedir.
- Randomize, çift-kör, plasebo kontrollü klinik çalışmalarda plaseboya kıyasla anlamlı bir üstünlük göstermemektedir.
Bu nedenle başlıca klinik uygulama kılavuzları, disülfiramı akamprosat ve naltrexone’un ardından ikinci basamak tedavi seçeneği olarak sınıflandırmaktadır.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Dr. Holt’un Disülfiram Lehine Argümanları
Dr. Stephen Holt, disülfiramın bu olumsuz itibarı hak etmediğini savunmaktadır. Uygun denetim ve doğru hasta seçimi sağlandığında disülfiramın AUD için birinci basamak tedavi olarak değerlendirilmesi gerektiğini ileri sürmektedir.
İlaç Destekli Davranışsal Terapi Olarak Disülfiram
Dr. Holt’un birinci argümanı, disülfiramın doğrudan farmakolojik bir müdahaleden ziyade ilaç destekli davranışsal terapi işlevi gördüğü yönündedir. Disülfiram, alkolün metabolizmasını bozarak toksik bir metabolitin birikmesine neden olmaktadır.
Disülfiram kullanan hastalar alkol tükettiklerinde baş ağrısı, bulantı, kusma ve yüz kızarması gibi neredeyse anlık yan etkiler yaşamaktadır. Bu rahatsız edici etkilerin beklentisi, alkol isteğini azaltmakta ve hastaların içmekten kaçınma konusundaki özgüvenini pekiştirmektedir.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Çift-Kör Çalışmaların Kısıtlılıkları
Dr. Holt’un ikinci argümanı, çift-kör plasebo kontrollü klinik çalışmaların disülfiram etkinliğini ölçmedeki kısıtlılıklarına ilişkindir. Disülfiramın etki gösterebilmesi için hastaların bu ilacı aldıklarını bilmeleri zorunludur.
Bu görüşe kanıt olarak Dr. Holt, yalnızca randomize açık etiketli klinik çalışmaları içeren meta-analizlerin disülfiramı plaseboya kıyasla daha etkili bulduğunu; hatta zaman zaman akamprosat veya naltrexone’dan daha üstün olduğunu gösterdiğini vurgulamaktadır.
Kanıt ile Tercih: Tedavi Kılavuzlarını Yeniden Değerlendirmek
Dr. Holt’un üçüncü argümanı, disülfiramın klinik uygulama kılavuzlarında ikinci basamağa indirgenmesinin gerekçesini sorgulamaktadır. Hekimlerin tedavi tercihlerini hasta tercihlerinden çok klinik kanıtların gücüne dayandırmaları gerektiğini savunmaktadır.
Disülfiram söz konusu olduğunda, bu kanıtlar randomize açık etiketli kontrollü klinik çalışmalardan elde edilmelidir. Hasta tercihlerinin göz önünde bulundurulması, yalnızca bu ilk kanıt temelli önerinin ardından gerçekleştirilecek hekim-hasta görüşmesinde yer almalıdır.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Disülfiram için Hasta Seçimi
Dr. Holt, tüm hastaların disülfiram tedavisine uygun olmadığını kabul etmektedir. Hastalarda şu koşulların sağlanması gerekmektedir:
- Disülfiramı reçete edildiği şekilde almasını denetleyecek, sorumlu bir yetişkinin varlığını kabul etmek
- Alkol tüketildiğinde rahatsız edici yan etkileri tetikleyecek yeterli kan konsantrasyonunu sağlamak amacıyla ilacı günlük tablet olarak düzenli biçimde kullanmak
Aşağıdaki durumlardan herhangi birine sahip olan ve ciddi yan etkiler açısından yüksek risk taşıyan hastalar disülfiram kullanmamalıdır:
- Karaciğer sirozu
- Dengesiz kardiyovasküler hastalık
- Klinik açıdan anlamlı bilişsel bozukluk
Klinik Sonuç
Sonuç olarak, Dr. Holt’un disülfiramı AUD’de birinci basamak tedaviye yükseltme yönünde ikna edici bir argüman ortaya koyduğunu düşünmekteyim. Disülfiramı, tedavi hedefi tam abstinans olan ve uygunluk kriterlerini karşılayan hastalar için değerlendirmeyi uygun buluyorum.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Abstract
Orijinal makalenin özeti, İngilizce olarak verilmiştir.
Supervised Disulfiram Should Be Considered First-line Treatment for Alcohol Use Disorder
Stephen R Holt
Despite the prevalence of alcohol use disorder (AUD) in the United States, the armamentarium of FDA-approved medications available for AUD treatment is remarkably small. Disulfiram, 1 of only 3 approved medications, is consistently designated as a second-line option in national treatment guidelines, citing inconsistent evidence, lack of patient preference, and safety concerns. These concerns, however, stem from a misguided interpretation of the evidence that exclusively relies upon double-blind randomized controlled trials (RCT). When viewed instead as both a medication and a behavioral intervention, open-label RCTs become a more appropriate research method, yielding overwhelmingly favorable efficacy data for disulfiram, and supervised disulfiram, in particular. With these data in mind, supervised disulfiram should be redesignated as a first-line intervention in both treatment guideline creation and clinical pathway tools. The addiction medicine community can no longer afford to neglect this critical therapeutic resource.
Kaynak
Holt, S. (2024). Supervised Disulfiram Should Be Considered First-line Treatment for Alcohol Use Disorder. Journal of Addiction Medicine; 18(6):614-616.
