02. SSRI Yan Etkileri Zamanla Düzeliyor mu?

Metin sürümü

Antidepresan Yan Etkileri Zamanla Düzeliyor mu?

İki hafta önce SSRI tedavisine başlayan hasta, yakın zamanda ortaya çıkan uykusuzluk, ağız kuruluğu ya da libido kaybından söz ediyor.

Klinisyenler olarak bu yan etkilerin tedaviye devam edilmesiyle geçeceğine dair geleneksel kanıya başvurma eğiliminde olabiliriz.

Peki bu kanıyı destekleyen kanıt tabanı nedir?

STAR*D Verileri Yeni Bulgular Sunuyor

Neyse ki bu soruyu yanıtlamayı amaçlayan yeni bir çalışma yayımlandı. Çalışma aynı zamanda geliştirilmiş bir metodoloji aracılığıyla önceki çalışmalardaki çelişkili bulguları çözümlemeyi de hedeflemektedir. Yazarlar, Psikiyatri alanının temel referanslarından biri olan STAR*D çalışmasının sonuçlarını analiz etmiştir.

Hatırlanacağı üzere, birinci fazda günde bir kez 20 mg sitalopram ile tedaviye başlanmaktaydı. Doz 4. haftaya kadar 40 mg’a artırılıyordu. Altı haftada ulaşılabilecek maksimum doz ise 60 mg olarak belirlenmişti.

STAR*D’de Yan Etkilerin Ölçülmesi

STAR*D çalışmasında yan etkiler için iki derecelendirme ölçeği kullanılmıştır. Bunlardan ilki, yan etkileri dokuz farklı organ veya işlev sistemine göre sınıflandıran Hasta Tarafından Değerlendirilen Yan Etki Envanteri’dir (PRISE).

Her sistem içinde katılımcılar yan etkilerini 2 puanlık bir ölçekle değerlendirmiştir:

• 0: yok
• 1: tolere edilebilir
• 2: rahatsız edici

Derecelendirme ölçekleri 2., 4., 6., 9. ve 12. haftalarda uygulanmıştır. 12. hafta, tam bir tedavi süresini temsil etmektedir.

Basit Analiz Azalan Yan Etkileri Gösteriyor

Yazarlar, her vizitteki tüm katılımcılara ait yan etkileri gösteren bir tablo sunmuştur. Her yan etki için rapor edilen katılımcı oranının 2. haftadan 12. haftaya doğru monoton bir düşüş sergilediği görülmüştür. Bu durum özellikle daha sık görülen yan etkiler için belirgindir.

Örneğin, 2. haftada katılımcıların %57’si uyku güçlüğü bildirmiştir. Bu oran 12. haftaya gelindiğinde %38’e gerilemiştir. Diğer yaygın yan etkiler için de benzer monoton bir düşüş gözlemlenmiştir:

• Baş ağrısı
• Yorgunluk
• Anksiyete
• Ağız kuruluğu
• Cinsel istek kaybı

Basit Analizin Yanıltıcılığı

Yazarlar, bu şekilde sunulan kanıtın yeterince ikna edici olmadığını savunmaktadır. Bu yaklaşım, daha rahatsız edici yan etkileri olan katılımcıların çalışmadan erken ayrılmasını göz ardı etmektedir. Bu durum, geride kalan çalışma grubunda yan etki görünür insidansının olduğundan düşük hesaplanmasına yol açmaktadır.

Geliştirilmiş Analiz Çalışmayı Terk Edenleri de Hesaba Katıyor

Yazarların metodolojisini önceki çalışmaların ötesine taşıdıkları nokta burasıdır. Çalışmayı erken bırakan katılımcılardaki muhtemelen daha yüksek yan etki oranını hesaba katan yazarlar, grupları son vizitlerine göre tabakalandırmıştır.

Genel yan etki verilerini STAR*D’deki diğer derecelendirme ölçeğinden analiz etmişlerdir. Bu ölçek, Yan Etkilerin Sıklık, Yoğunluk ve Şiddet Değerlendirmesi (FISER) ile global yan etki yükü derecelendirmesinden oluşmaktadır.

Katılımcılar, geçen haftaki genel yan etkileri üç alanda değerlendirmiştir: sıklık, yoğunluk ve günlük işlevsellik üzerindeki yük; 7 puanlık bir ölçek kullanılmıştır.

Depresyon Semptomlarının Kontrolü

Birçok antidepresan yan etkisi, majör depresyon semptomlarıyla örtüşmekte ya da bu semptomlarla etkileşim halinde bulunmaktadır. Yazarlar, depresyon şiddetini kontrol eden bir model oluşturmuştur. Bu amaçla Hızlı Depresyon Semptomatolojisi Envanteri Öz Değerlendirme Ölçeği (QIDS-SR) yanıtları kullanılmıştır.

Yazarlar üç renkli grafik oluşturmuştur. Bu grafikler, her vizitte sıklık, yoğunluk ve yük açısından gruplara göre yan etkileri göstermektedir.

Rafine Analiz: Birden Fazla Zamansal Örüntü

Her grubun ayrıntılı incelemesi aşağıda sunulmaktadır:

• Kırmızı Bant (2. Haftada Çalışmayı Terk Edenler): En yüksek yan etki skorları. Zamanın yaklaşık %50’sinde yan etkiler orta şiddette seyretmiştir.
• Sarı Bant (4. Haftada Çalışmayı Terk Edenler): Hem yan etki sıklığında hem de yükünde belirgin artışlar gözlemlenmiştir.
• Yeşil Bant (6. Haftada Çalışmayı Terk Edenler): Sıklık veya yoğunlukta anlamlı değişiklik olmaksızın yük artmıştır.
• Mavi Bant (9. Haftada Çalışmayı Terk Edenler): Hem sıklık hem de yoğunlukta gerçek anlamda iyileşme gösteren ilk gruptur.
• Mor Bant (12 Haftalık Tedaviyi Tamamlayanlar): Depresyon iyileşmesi kontrol edildiğinde dahi sıklık, yoğunluk ve yük olmak üzere üç alanda da anlamlı azalmalar saptanmıştır.

Klinik Pratiğe Yansımaları

Bu çalışma, yan etkilerde birden fazla zamansal örüntünün varlığına ilişkin ikna edici kanıtlar sunmaktadır.

Temel çıkarımlar:

• İlk takip ziyaretinde rahatsız edici yan etkileri olan hastalarda progresif kötüleşme görülebilir
• 9-12 haftalık tedaviyi tamamlayanlar genellikle yan etkilerde genel bir iyileşme yaşar
• 12 hafta sonunda bile yan etkiler tamamen ortadan kalkmamaktadır

12 hafta sonunda kalıcılığını koruyan yan etkiler:

• Cinsel yan etkiler en rahatsız edici olanlar olmuştur
• Uyku ile ilişkili yan etkiler ikinci sırada yer almıştır

Dolayısıyla tedaviyi tamamlayan hastalarda dahi önemli düzeyde yan etkiler — özellikle cinsel işlev bozukluğu ve uyku ile ilişkili semptomlar — kalıcılığını korumaktadır.

Sonuç: Erken Değerlendirmenin Önemi

Bu çalışma, antidepresan tedavisine başlandıktan sonraki ilk takip ziyaretinde yan etkilerin değerlendirilmesinin önemine dikkat çekmektedir.

Tedaviyi tamamlamak isteyen ve tolere edilebilir düzeyde yan etkileri olan hastalar için, kanıtların yan etkilerin zamanla iyileşebileceğine işaret ettiğini belirterek güvence verilebilir. Bununla birlikte, tam bir tedavi sürecinin ardından dahi bazı yan etkilerin kalıcı olabileceğini açıkça kabul etmek büyük önem taşımaktadır.

Abstract

Orijinal makalenin özeti, İngilizce olarak verilmiştir.

Not all types of depressed patients who persist with their antidepressant treatment improve in side effect complaints: A comparison of treatment completers and dropouts in the STAR*D trial

Thomas T. Kim, Colin Xu

Introduction

There is a “traditional belief” that antidepressant side effect complaints improve with medication persistence; however, support for this theory has remained inconclusive. We aimed to examine if side effect complaints improved over time by modeling the relationship between side effect complaints and time at dropout for patients receiving citalopram during the first level of acute treatment in the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) trial.

Methods

We categorized the 2833 patients into five patterns by week of dropout. We used pattern-mixture modeling to model change in side effect complaints (frequency, intensity, and burden) over the 12-week course of treatment, while accounting for attrition and depressive severity. Using post-hoc linear contrasts, we compared the attrition patterns with the completers’ pattern for severity of side effect complaints at each respective last visit prior to dropout as well as averaged side effect complaints across the duration of treatment. We also reported frequencies and tolerability of side effects for nine organ/function systems over the course of treatment.

Results

Patients who dropped out early exhibited worsening side effect burden and patients who dropped out later showed improvements in side effect frequency and intensity. Treatment completers improved in all side effect complaints over the course of treatment. Early attrition patterns had more severe side effect complaints for both tests of post-hoc linear contrasts than later attrition patterns and completers.

Conclusions

Side effect complaints from antidepressant treatment improve over time, but only for some types of patients. As a precaution for early dropout, clinicians should monitor patients who exhibit worsening and more severe side effect complaints-especially in the first 6 weeks of antidepressant treatment. In addition, clinicians may want to consider changing the type of treatment early on for these patients, rather than encouraging them to persist with their current medication.

Kaynak

Kim, T. & Xu, C. (2024). Not all types of depressed patients who persist with their antidepressant treatment improve in side effect complaints: A comparison of treatment completers and dropouts in the STAR*D trial. Acta Psychiatrica Scandinavica; 151(2):152-162.