01. Şizofreni Algoritması: İlk Epizot için Antipsikotik Seçimi

Metin sürümü

İlk Epizot Psikozda Antipsikotik Seçimi

Bu Quick Take’te, ilk epizot psikoz veya ilk epizot şizofreni tedavisinde sıklıkla karşılaşılan önemli bir soruyu ele alıyoruz: Hangi antipsikotiği başlamalıyım?

Bu soruya yanıt vermek için, Schizophrenia dergisinde yayımlanan ve New York’taki Mayo Clinic Rochester’dan Matej Markota ve arkadaşlarına ait 2024 tarihli prospektif bir makaleyi inceleyeceğim. Yazarlar, Amerikan Psikiyatri Birliği’nin şizofreni kılavuzunun daha somut yönlendirmeye ihtiyaç duyan pek çok klinisyen için yeterince yol gösterici olmadığını haklı biçimde vurgulamaktadır. Mevcut kılavuzların farklı sonuçlara ulaştığını ve güncellenmesi gerektiğini de belirtmektedirler.

Yazarlar, aşağıdaki verilere sahip ilaçları esas alarak bir algoritma geliştirmiştir:

• Uzun vadeli etkinlik verileri
• Herhangi bir nedenle tedaviyi bırakma verileri
• Mortalite verileri

Şiddete Dayalı Sınıflandırma Yaklaşımı

Algoritma, şizofreni spektrum bozukluğunun çalışma tanısı konulmasının ardından devreye girmektedir. İlk ve en kritik karar noktası, şiddetin varlığının değerlendirilmesidir; bu değerlendirme iki farklı tedavi yolunu belirlemektedir:

• Şiddet içermeyen hastalar (sol yol)
• Eş zamanlı şiddet içeren hastalar (sağ yol)

Şiddet, klinisyen gözünden kaçabilecek düzeyde ince biçimde tezahür edebilir; nitekim klinik şizofreni çalışmalarında standart derecelendirme ölçekleriyle sıklıkla ölçülen düşmanlık/hostilite de bu kapsama girmektedir.

Şiddet İçermeyen Hastalar: Dört Eşdeğer Seçenek

Şiddet içermeyen hastalar için mevcut kılavuzların büyük çoğunluğu, başta kilo alımı ve metabolik sendrom olmak üzere yan etki riski düşük antipsikotikleri ön plana çıkarmaktadır. Ancak yazarlar bu yaklaşıma katılmamaktadır.

İlk antipsikotik denemesinde eşit düzeyde iyi seçenekler olarak alfabetik sırayla şu dört ilacı önermektedirler:

• Aripiprazol
• Olanzapin
• Perfenazin
• Risperidon

Yan Etkilerin Yönetimi ve Yanıtsızlık Durumu

Seçilen ilk antipsikotikte yan etkiler ortaya çıkarsa, farklı bir yan etki profiline sahip başka bir ajana geçilmelidir. İlk epizot hastalarının büyük çoğunluğu birinci basamak tedaviye iyi yanıt vermelidir.

Hasta ilk seçeneğe yanıt vermezse:

1. İkinci bir seçeneğe geçilir
2. Ardından klozapine geçilir

Şiddet İçeren Hastalar: Önce Olanzapin

Psikoza eşlik eden şiddetin söz konusu olduğu hastalarda algoritma daha basittir:

1. Olanzapin ile başlanır
2. Yeterli yanıt alınamazsa (uygulanabiliyorsa) klozapine geçilir

Algoritmanın Temel Unsurları

Bu algoritmanın iki kritik bileşeni bulunmaktadır:

1. Şiddet varlığı/yokluğuna dayalı başlangıç sınıflandırması
2. Metabolik risklerine karşın olanzapinin iyi bir başlangıç tedavisi olarak algoritmaya dahil edilmesi

Olanzapinin Birinci Basamakta Yer Alması

Olanzapinin birinci basamak seçenek olarak dahil edilmesini yerinde buluyorum. Yönetilebilir yan etkiler gerekçesiyle yüksek etkinliğe sahip bir antipsikotiği dışlamak bana hiçbir zaman mantıklı gelmemiştir.

Yazarlar, kapsamlı güncel literatürü incelemiş ve uzun vadeli olanzapin tedavisinin risperidon veya aripiprazol ile karşılaştırıldığında mortalite dahil daha kötü sonuçlara yol açmadığını ortaya koymuşlardır.

Olanzapinin etkinliğini açıklayabilecek olası mekanizmalar şunlardır:

• İyi psikiyatrik etkinlik sayesinde hastaların tıbbi öz bakımını daha iyi sürdürebilmesi
• Ataraksik (sakinleştirici) özelliklerin uyku kalitesine katkı sağlaması
• Hastaların algıladıkları yararlar nedeniyle olanzapine daha iyi uyum göstermesi

Perfenazinin Yeniden Gündeme Gelmesi

Yazarlar, birinci kuşak antipsikotikler arasında daha eski bir ajan olan perfenazini aşağıdaki gerekçelerle algoritmaya dahil etmiştir:

• Etkinlik ve tolerabilite açısından dengeli profili
• CATIE çalışmasından elde edilen bulgular

Bununla birlikte, tardif diskinezi (TD) konusundaki kaygılarım bu konudaki coşkumu sınırlamaktadır. Yazarlar perfenazinin birinci kuşak antipsikotikler arasında en düşük TD riskine sahip olduğunu ileri sürmektedir; ancak bu iddianın yeterince kanıtlanıp kanıtlanmadığından emin değilim.

Amisülprid: Olası Bir Eksiklik

Yazarlar, amisülpridin algoritmada yer almamasının bir eksiklik olabileceğini kabul etmektedir. Yazarların çalıştığı ABD’de mevcut olmayan bu ilaç için, ABD dışındaki klinisyenler amisülpridi algoritmalarına dahil etmeyi değerlendirmek isteyebilir.

Şiddet İçeren Hastalarda Olanzapin ve Klozapin

Düşmanca veya şiddet içeren davranışlar sergileyen hastalarda ilk seçenek olarak olanzapin kullanılmasını, ikinci adım olarak ise doğrudan klozapine geçilmesini isabetli buluyorum. Pek çok randomize kontrollü çalışma, psikozlarına ek olarak antisosyal kişilik bozukluğu ya da sosyopati bulunan hastalarda klozapin ve olanzapinin haloperidole kıyasla daha üstün etkinlik sergilediğini göstermektedir.

Daha iyi alternatiflerin varlığına karşın haloperidolün adli psikiyatri ortamlarında hâlâ yaygın biçimde kullanılması son derece üzücüdür.

Uzun Etkili Enjektabl Formlar: Önemli Değerlendirmeler

Yazarlar uzun etkili enjektabl (LAI) formları kısaca ele almıştır; oysa bu formların iyi bir birinci basamak seçenek olarak değerlendirilmesi ve hastalara önerilmesi gerektiğini düşünüyorum. LAI’ların ilk epizot hastalarda relapsı ve muhtemelen mortaliteyi azaltmaya yönelik güçlü kanıt tabanı mevcuttur.

• Aripiprazol ve risperidon, tablet formunda tolerabilite sağlandıktan sonra uzun etkili enjektabl formüle kolaylıkla geçilebilmesi avantajına sahiptir.
• Olanzapin bu açıdan daha sorunludur; zira Amerika Birleşik Devletleri’ndeki tedavi sistemlerinin büyük bölümü, uzun etkili enjektabl olanzapin için gereken izleme gereksinimlerini karşılayacak şekilde yapılandırılmamıştır.
• Perfenazin ise Amerika Birleşik Devletleri dahil pek çok ülkede uzun etkili enjektabl formda mevcut değildir.

Klinik Sonuç

İlk epizot hastalarda hangi antipsikotiğin kullanılacağına ilişkin ilk karar, şiddetin varlığına veya yokluğuna göre belirlenmelidir:

1. Şiddet varsa:
2. Şiddet yoksa, hastanızla şu dört seçeneği birlikte değerlendirin:

Yazarlara göre bu dört seçenek, mortalite dahil uzun vadeli etkinlik ve güvenlilik verileri açısından en güçlü kanıt tabanına sahiptir.

Bu algoritmanın mantığını izlerken ilk epizot hastalarda değerlendirmemi genellikle aripiprazol ve olanzapin ile sınırlı tutmayı tercih ediyorum.

Abstract

Orijinal makalenin özeti, İngilizce olarak verilmiştir.

Updated rationale for the initial antipsychotic selection for patients with schizophrenia

Matej Markota, Robert J. Morgan III and Jonathan G. Leung

Introduction Expert groups differ in their recommendations for early-stage schizophrenia treatment. Some expert groups, including American Psychiatric Association (APA), are non-directive and do not specify preferred agents for patients with first-episode psychosis1,2,3. This approach, while patient-centric, may challenge early practitioners and learners. Others offer algorithmic guidelines, but existing algorithms only partially agree on “first-line” treatments (see the section “Summary of first-line treatment options for patients without concurrent violence” for definition), reflecting the complexity of risk-benefit analysis4,5,6,7,8,9. In addition, updates to guidelines are essential to incorporate the latest research. Based on up-to-date evidence (as of January 2024), we present a rationale for the selection of “first-line treatments” for patients with early-stage schizophrenia and challenges surrounding the selection of these agents. We present a general rationale, such that when idiographic factors of individuals dictate a different approach, the considerations discussed here should defer to individualized plans, and patients and practitioners should engage in shared decision-making at every step.

Kaynak

Markota, M.; Morgan, R. & Leung, J. (2024). Updated rationale for the initial antipsychotic selection for patients with schizophrenia. Schizophrenia; 10(1).