01. Katatoni: Antipsikotikler Nüksü Önleyebilir mi?

Metin sürümü

Antipsikotikler Katatoni Nüksünü Önleyebilir mi?

Katatoni nüksünü önlemek için ne yapabiliriz? Bu, hastalardan, aile üyelerinden ve sağlık profesyonellerinden en sık duyduğum sorulardan biridir.

Katatonide nüks sıktır. Şizofreni ve katatonisi olan hastalarda, örneğin, bireylerin %50’sinden fazlası katatoni nüksü yaşayacaktır. Ayrıca her katatoni epizodunun gelecekteki epizodlar için riski artırdığını düşünüyoruz; bu durum nöbetlerde gözlemlenen kindling fenomenine benzyor olabilir.

Tarihsel olarak nüksü önlemeye yönelik kanıta dayalı öneriler açısından elimizde fazla bir şey yoktu. Katatoniyle ilgili çok az sayıda longitudinal çalışma yürütülmüştür. Çoğu uzman, idame benzodiazepinlerin nüksü büyük olasılıkla azalttığına inanmakla birlikte bunu destekleyen kanıtlar oldukça zayıf kalmaktadır.

Şimdi, ilk kez, JAMA Psychiatry’de yayımlanan ve katatonide nüks risk faktörlerini inceleyen iyi tasarlanmış bir retrospektif kohort çalışmamız var; bu çalışmanın temel bulgusu sizi şaşırtabilir. Antipsikotiklerle tedavi, nüksü gerçekten önleyebilir.

Antipsikotiklerden Uzun Süredir Kaçınılıyor

Ne düşündüğünüzü tahmin edebiliyorum. Dur bir dakika! Antipsikotikler katatoni için faydalı mı?

Ben onların katatoni için zararlı olduğunu sanıyordum. Diğer konuşmalarımda onlarca kez zararlı olduklarını söyledim. Peki ne oluyor?

Doğru, 40 yılı aşkın süredir antipsikotiklerin genel olarak katatoni için olumsuz etkili olduğu kabul edilmektedir. Tipik antipsikotikler 1970’lerde ve 1980’lerin başında katatonik şizofreninin tedavisinde yaygın olarak kullanılmış olsa da 1980’lerin başından ortasına doğru antipsikotiklerin kullanımını katatoniyle ilişkilendiren raporların ortaya çıkması ve ardından 1980’lerin ortasından sonuna doğru katatoni ile nöroleptik malign sendrom arasındaki bağlantıların giderek daha fazla tanınması, antipsikotiklerin önerilmesine karşı dengeyi kesin biçimde bozdu.

O tarihten bu yana atipik antipsikotikler, diğer ajanların yetersiz kaldığı durumlarda katatoniyi tedavi etmek amacıyla zaman zaman vaka raporlarında kullanılmış; ancak İngiliz Psikofarmakoji Derneği Kılavuzları ve Amerikan Psikiyatri Derneği Kılavuzları dahil mevcut kılavuzların çoğu, katatoniyi ağırlaştırma ya da malign özellikleri tetikleme riski nedeniyle antipsikotik kullanımında son derece dikkatli olunmasını öngörmektedir. Araştırma grubumuz, 2017 yılında hazırladığımız alternatif tedavi algoritmasına antipsikotikleri dahil etti; ancak bunu oldukça isteksizce ve gerçekten yalnızca diğer ajanların yetersiz kaldığı ya da mevcut olmadığı son çare olarak yaptık.

Çalışma Tasarımı: Retrospektif Kohort

Şimdi antipsikotiklerin katatonide nüksü neden ve nasıl azaltabileceğini anlamak için bugünkü çalışmaya daha ayrıntılı bakalım. Bu çalışma, Hindistan’dan 303 katatoni hastasını kapsayan retrospektif bir kohort çalışmasıdır. Hastalar, indeks epizodun ardından ortalama 2,5 yıl olmak üzere 6,5 yıla kadar takip edildi.

Birincil sonuç, dahil edilen hastaların yaklaşık yarısında — 148 hastada — gerçekleşen katatoni nüksüydü. Nüks riski ilk iki yılda en yüksek düzeyde seyrediyordu.

İndeks epizod taburculuğunda antipsikotik reçetelenmesi, daha uzun nükssüz süreyle ve %41 daha düşük nüks riskiyle ilişkilendirildi. Şizofreni spektrumu ya da afektif bozukluk olarak ikili kategorize edilen altta yatan psikiyatrik tanı, nüks hızıyla ilişkili bulunmadı.

Afektif Bozukluklarda Benzer Nüks Oranı

Burada dikkat çeken birkaç husus var. Her şeyden önce, çalışma katatoni hastalarının neredeyse yarısının nüks yaşayacağına işaret ediyor. Bu gerçekten yüksek bir oran.

Benim tahmin edebileceğimden daha yüksek. Önceki çalışmalardan şizofrenide nüks oranlarının %50’nin üzerinde olduğunu biliyoruz; ancak katatonik şizofreni hastalarının benzodiazepin yanıtlarının daha zayıf olduğu ve daha kronik bir seyir gösterdiği düşünüldüğünde afektif bozukluklarda oranların daha düşük olmasını beklerdim.

Bunun aksine, en azından bu örneklemde afektif bozukluklardaki nüks oranının benzer düzeyde olduğu görülüyor. Önemli bir not olarak, bu örneklem afektif bozukluklara kıyasla yaklaşık iki kat daha fazla şizofreni spektrum bozukluğu hastası içermektedir. Dolayısıyla afektif bozukluk için hasta sayısı oldukça sınırlıdır.

Çalışma bir farkı saptamak için yetersiz güçte olabileceğinden bu bulguyu yorumlarken temkinli olmak gerekir; bununla birlikte sinyal kayda değer olmaya devam etmekte ve daha ileri araştırmayı hak etmektedir.

Uzun İndeks Epizodu Nüksü Öngördü

Bir diğer dikkat çekici bulgu, altta yatan psikiyatrik tanının daha uzun süren indeks epizodunun daha yüksek nüks oranıyla bağlantılı olmasıydı. Bu durum pek de şaşırtıcı değil ve önceki çalışmalardan beklentilerimizle örtüşüyor. Tedavi edilmemiş hastalık, genel olarak tedaviye dirençle ve artan nüks riskiyle sonuçlanmaktadır.

İlginç biçimde, katatoninin kendi süresinin tedaviye dirençle ilişkili olmadığı bulundu. Ancak yazarlar, katatoni süresini iki haftadan kısa veya ona eşit ile iki haftadan uzun olarak ikili değişkenle ifade ettiler; bu durum aralarındaki farkı saptama kapasitelerini sınırmış olabilir.

Demografik değişkenler dahil diğer değişkenler açısından nüks oranlarında farklılık gözlemlenmedi.

İki Önemli Negatif Bulgu

Buradaki iki negatif bulgu da dikkat çekmektedir. Ani başlayan katatoni epizodları ile daha sinsi başlangıçlı olanlar arasında nüks oranları açısından fark gözlemlenmedi; ne var ki toplam örneklemde sinsi başlangıçlı epizod sayısı görece azdı.

En çarpıcı olanı ise geçirilmiş katatoni epizodunun nüks riskinde artışla ilişkili bulunmamasıydı. Bu beni şaşırttı; özellikle özeti okuduktan sonra geçmişte katatoni öyküsünün toplam örneklemdeki genel nüks oranlarını yukarı çekip çekmediğini ve önceden vurguladığım kindling teorisini merak ettim.

Yine de toplam örneklemdeki hastaların yalnızca yaklaşık üçte biri geçirilmiş katatoni öyküsüne sahipti ve daha geniş bir örneklemin, önceki epizodların nüks için gerçekten daha yüksek risk taşıdığını ortaya koyabileceğini düşünüyorum. Bununla birlikte bu örneklem temelinde, bunun doğru olduğunu söyleyemeyiz.

Benzodiazepin Bulguları Beklentileri Tersine Çevirdi

Çalışmadaki en tuhaf iki bulgu açık ara öne çıkmaktadır: Lorazepam yükleme testine güçlü bir yanıtın daha yüksek nüks riskiyle ilişkili olması ve en şaşırtıcı biçimde taburculukta benzodiazepin reçetelenmesinin katatoni nüksünün daha hızlı gerçekleşmesiyle bağlantılı bulunması.

Bunu nasıl anlamlandırmalıyız? Taburculukta benzodiazepin reçetelememeli miyiz? Konuyu daha fazla düşününce bu bulguların, ilişkilendirmenin nedensellik anlamına gelmediğinin güzel bir örneği olabileceğini sorguladım.

Yazarların da önerdiği gibi lorazepam yükleme testine daha güçlü yanıt veren hastalar benzodiazepinlerden daha hızlı şekilde çıkarılmış olabilir; bu hızlı azaltım ise genel kabule uygun olarak nüks riskini artırmış olabilir.

Öte yandan, taburculuk sırasında benzodiazepin reçetesi, hastanın hâlâ doz azaltım sürecinde olduğuna işaret edebilir. Bu durumda daha uzun bir azaltım gerektirmek, bir tür tedaviye direnci gösteriyor olabilir.

Alternatif olarak, azaltımın hastanede tamamlanması yerine taburculuk sonrası bir azaltım rejimi yazılması, hastanın ayaktan izlem sırasında reçete edilen tam azaltımı gerçekten tamamlamaması olasılığına zemin hazırmış olabilir.

Başka bir deyişle, bu bulguların hiçbiri benim görüşümde mevcut öneriyi değiştirmemeli: yavaş ve kademeli azaltım ile özellikle önceki epizod öyküsü olan hastalarda ayaktan idame benzodiazepin reçetelenmesinin değerlendirilmesi. Benzodiazepin kullanımının katatoni nüksüne yol açtığına ya da buna yatkınlık oluşturduğuna inanmak için hiçbir neden yoktur. Hatta kanıtların büyük çoğunluğu bunun tam tersini göstermektedir.

Klinisyenler İçin Pratik Çıkarımlar

Bu noktada çalışmanın temel sorusuna ve ana bulgusuna geri dönelim: Katatonide antipsikotikler hakkında ne düşünüyoruz? Pratiğimizi değiştirmeli miyiz? Akut katatoni tedavisinde antipsikotik kullanırken son derece dikkatli olunmasını önermeye devam ederdim.

Tedaviye dirençli olgularda bile genel olarak katatoniyi tedavi etmek amacıyla antipsikotik kullanmıyorum. Ancak katatoniyle eş zamanlı seyreden psikozun yönetimi için sıklıkla antipsikotik kullanmak zorunda kalıyorum. Bu durumda düşük potensli bir ajan seçiyor, en düşük dozdan başlıyor ve antipsikotiği aynı anda uygulanan bir benzodiazepinle doğrudan kombine ediyorum.

Bu çalışma pratiğimi herhangi bir şekilde değiştirecekse, bunu katatoni çözüldükten sonra altta yatan psikiyatrik hastalığın tedavisinde daha agresif olmam yönünde teşvik ettiğini düşünüyorum.

Yazarlar antipsikotiklerin glutamat üzerindeki etkileri aracılığıyla katatoniyi önleyebileceğine dikkat çekse de bu çalışmayla ortaya koydukları şeyin, altta yatan şizofreni ya da afektif bozukluğun kötüleşmesinin kendi başına katatoni nüksü açısından bir risk faktörü olduğu ve idame antipsikotiklerinin şizofreni ile bipolar bozukluk gibi psikiyatrik hastalıkların nüksünü önlemeye yardımcı olarak katatoni nüksünü de önlediği olduğunu düşünüyorum.

Bu nedenle, katatonik belirtiler stabilize olduğunda ve söz konusu ajanlar altta yatan tanıya dayalı olarak psikoz ya da duygu durum stabilizasyonu için endike olduğu varsayımıyla, hastaların taburculuğa yaklaştığı dönemde antipsikotik reçetelenmesi konusunda daha proaktif düşünmemiz gerekiyor olabilir.

Antipsikotik depreskürizasyonuna (ilaç azaltımı) ilişkin tartışmaların arttığı günümüzde bu çalışma, katatoni hastalarında potansiyel nüks riski göz önüne alındığında epizodun ardından ilk iki yılda depreskürizasyon konusunda temkinli olunması gerektiğine dair kanıt sunmaktadır.

Abstract

Orijinal makalenin özeti, İngilizce olarak verilmiştir.

Risk Factors for Catatonia Relapse in Psychotic and Affective Disorders

Harsh Pathak, MD; Sneha Susan Varghese, MD; Satish Suhas, MD & et al

Importance

Catatonia is a recurrent syndrome, yet the risk factors associated with its long-term course and relapse remain poorly understood. This study yields insights into the time to relapse in catatonia. It also characterizes the demographic, clinical, and treatment-related factors associated with relapse across psychotic and affective spectrum disorders.

Objective

To examine the relapse rate of catatonia and identify factors associated with relapse, particularly in patients with psychotic and affective spectrum disorders, over an extended follow-up period.

Design, Setting, and Participants

This retrospective cohort study was conducted at a tertiary neuropsychiatric center in India. Patients who presented with catatonia to emergency psychiatry and acute care services between January 2014 and December 2017 were included. Follow-up was up to 78 months, with the final follow-up completed in December 2020. Data were analyzed in November 2024.

Exposures

Catatonia in psychotic or affective spectrum disorders.

Main Outcomes and Measures

The primary outcome was catatonia relapse defined as the recurrence of catatonic symptoms during follow-up. Survival analysis included Kaplan-Meier curves, log-rank tests, and Cox proportional hazards regression to assess time to relapse and identify factors associated with relapse risk.

Results

Of 303 patients with catatonia included in the analysis, relapse occurred in 148 (48.8%; mean [SD] age, 30.09 [9.54] years; 80 females [60.7%]; 94 [63.5%] with psychotic spectrum disorder) over a median (IQR) follow-up of 29.8 (10.8-47.0) months, while 155 patients (55.2%; mean [SD] age, 31.27 [11.80] years; 93 females [60.0%]; 97 [62.6%] with psychotic spectrum disorder) had no relapse. Relapse risk was highest within 2 years of an index episode. Antipsychotic prescriptions at discharge were associated with longer times to relapse and a relapse risk reduction of 41.1% (hazard ratio, 0.59; 95% CI, 0.38-0.92; P = .02). The underlying psychiatric diagnosis (psychotic vs affective spectrum disorder) was not associated with relapse rates or time to relapse.

Conclusions and Relevance

Catatonia is a recurrent condition, with nearly half of patients experiencing relapses, particularly within the first 2 years. Antipsychotic treatment may play a crucial role in relapse prevention, emphasizing the need for maintenance therapy during this critical period. While preliminary, these findings highlight the importance of evolving long-term management strategies to prevent catatonia relapse and call for further research into the pathophysiological mechanisms underlying catatonia.

Kaynak

Pathak, H.; Susan Varghese, S.; Suhas, S.; Gunasekaran, D.; Gowda, G.; Muliyala, K. et al. (2025). Risk Factors for Catatonia Relapse in Psychotic and Affective Disorders. JAMA Psychiatry; 82(10):1015.