Metin sürümü
Kadın Hastalarda İlk Antipsikotiğin Seçimi
Bir hasta ilk epizod psikozla başvurduğunda, erken müdahale ve tedavi yoluyla tedavisiz geçen psikoz süresini kısaltmak; klinik ve işlevsel sonuçların optimize edilmesi açısından altın standart olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, erkek ve kadın hastalarda semptom başlangıcı ve antipsikotik yan etki profilleri bakımından farklı örüntüler uzun süredir gözlemlenmektedir. Peki bu durum, farklı tedavi önerilerine de yansımalı mıdır?
Schizophrenia Bulletin’de yayımlanan güncel bir çalışmada, uluslararası bir araştırmacı ve klinisyen uzman paneli bu soruyu yanıtlamak amacıyla bir araya getirilmiştir. Grubun hedefi, özellikle kadın hastalarda ilk epizod psikozun tedavisine yönelik klinik pratik kılavuzlar oluşturmaktı.
Hiçbir Antipsikotik Belirgin Üstünlük Göstermedi
Yazarlar; Kadın Sağlığı, Erişkin Psikiyatrisi, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi ile Psikozda Erken Müdahale alanlarında uzman klinisyenlerden oluşan bir kılavuz geliştirme grubu kurmuştur. Mevcut ilk epizod psikoz klinik kılavuzları, yerleşik bir kılavuz geliştirme çerçevesi doğrultusunda uyarlanmıştır.
Mevcut literatür ve kılavuzların sistematik olarak incelenmesi sonucunda, ilk epizod psikoz nedeniyle tedavi gören hastaların %80’inin ilk antipsikotik denemeye yanıt verdiği sonucuna ulaşılmıştır. Ayrıca klinik yanıt açısından diğerlerine kıyasla belirgin bir üstünlüğe sahip tek bir antipsikotiğin olmadığı da vurgulanmıştır.
Eğer antipsikotik etkinlik ve etkililik açısından cinsiyete özgü farklılıklar mevcut olsa bile, bu farklılıklar klinik kılavuzlara yansıtılabilecek düzeyde yeterince araştırılmamıştır.
Önerileri Şekillendiren Temel Etken: Yan Etki Öncelikleri
Bu nedenle yazarlar, kılavuz geliştirme sürecini tolerabilite ve yan etkiler konusundaki bireysel hasta tercihleri ekseninde yürütmüştür. Mevcut klinik pratik kılavuzlar, ekstrapiramidal semptom riskini azaltmak amacıyla her iki cinsiyette de birinci kuşak antipsikotikler yerine ikinci kuşak antipsikotikleri zaten öncelikli kılmakta olup bu öneri çalışmada da korunmuştur.
Grup, ardından hiperprolaktinemi ve kardiyometabolik yan etkileri — özellikle kilo artışını — kadın hastalar açısından en önemli yan etki sonuçları olarak belirlemiş ve kılavuz önerilerini bu yan etkileri en aza indirme hedefiyle şekillendirmiştir.
Birinci Tercih: Aripiprazol 5 mg
Bu gerekçeyle yazarlar, birinci tercih antipsikotik olarak aripiprazolü önermiştir. Klinik açıdan uygun olan durumlarda 10 mg yerine 5 mg/gün ile başlanması tavsiye edilmektedir.
Erişkinler için diğer tercih edilen seçenekler şunlardır:
- Brexpiprazol
- Kariprazi̇n
- Lurasidon
- Asenapin
- Ziprasidon
Adölesanlarda ise aripiprazol, brexpiprazol ve lurasidonun bu kısa listede adölesanlarda güvenlilik ve etkinliği destekleyen en fazla veriye sahip ilaçlar olduğu vurgulanmaktadır.
Dikkat çekici biçimde, kadın hasta popülasyonunda olanzapin, ketiapin, risperidon ve paliperidona karşı birinci tercih olarak güçlü bir şekilde önerilmemesi tavsiyesi yer almaktadır.
Bu Önerilerin Genel Kılavuzlarla Karşılaştırılması
Peki kadın hastalar gerçekten farklı bir kılavuz setine ihtiyaç duyuyor mu? Bu öneriler, genel hasta popülasyonu için yapılan önerilerden ne ölçüde ayrışmaktadır?
Geçen yıl Lancet Psychiatry’de yayımlanan ve bu çalışmayla kısmen örtüşen bir yazar listesine sahip olan güncel uluslararası konsensüs kılavuzlarıyla karşılaştırıldığında, aripiprazolün her iki cinsiyet için de ilk epizod psikozun başlangıç tedavisi olarak önerildiği görülmektedir. Bunun yanı sıra en düşük etkili dozu bulmak amacıyla 5 mg/gün ile başlanması tavsiyesi erkek hastalar için de benimsenmiştir.
Dolayısıyla birinci tercih ilaç seçiminin farklılaşmadığı ve kısa listedeki ilaçlardan herhangi biri için farklı başlangıç dozları ya da doz artışı önerilmediği görülmektedir.
Peri- ve Postmenopozal Hastalar
Bu durumda kadın hastalarda her zaman aripiprazole, ya da en azından kısa listedeki ilaçlardan birine mi yönelmek gerekir? Mutlaka değil. Aripiprazolün çoğu zaman makul bir öneri olduğunu ve uzun etkili enjektabl formülasyonunun da ek bir avantaj sağladığını düşünüyorum.
Bu çalışmada temel odak noktası, kilo artışını en aza indirmek ve hiperprolaktineminin aşağıdaki gibi olası sonuçlarını önlemekti:
- Galaktore
- Cinsel işlev bozukluğu
- Azalmış fertilite
- Azalmış kemik mineral yoğunluğu
- Potansiyel olarak artmış meme kanseri riski
Bu yan etkilerin en aza indirilmesi büyük önem taşımaktadır. Kemiklerin korunması, özellikle düşük östrojen düzeyleri nedeniyle zaten daha yüksek kırık riskiyle karşı karşıya olabilecek peri- ve postmenopozal hastaların tedavisinde kritik bir öncelik oluşturmaktadır. Çalışmanın klinik kılavuzlarının en güçlü katkısının tam da bu alt grup için geçerli olduğunu düşünüyorum.
Gebelik ve Laktasyona İlişkin Yetersiz Vurgu
Ancak gebelik ve laktasyon döneminde antipsikotik reçetelemeye ilişkin değerlendirmeler yalnızca tartışma bölümünde kısaca ele alınmış ve ana tedavi önerilerine yeterince yansımamış görünmektedir. Odağın kadına özgü klinik kılavuzlar olduğu düşünüldüğünde bu durum beni şaşırttı.
Gebeliklerin yarısı planlanmamış olup ilk epizod psikozlu hastalar çoğunlukla üreme çağındadır. Konsepsiyon gerçekleştikten ve fetal maruziyet başladıktan sonra ilaç değişikliğine gitmek ve destabilizasyon riskini göze almak ideal kabul edilmediğinden, gelecekteki gebelik ve emzirme olasılığının tedavinin başından itibaren karar alma sürecinde göz önünde bulundurulması gerekmektedir.
Aripiprazol, Prolaktin ve Laktasyon Riski
Özellikle belirtmek gerekir ki çalışma, aripiprazolün prolaktin düzeylerini düşürebilmesini ve galaktoreyi tedavi edebilmesini — buna neden olmak yerine — genel olarak olumlu bir özellik olarak değerlendirmektedir. Ancak anne sütü üretmeyi planlayan prekonsepsiyonel, gebe veya postpartum hastalarımın büyük çoğunluğu için bu durum son derece istenmeyen bir yan etki olacaktır.
Olgu raporları, aripiprazol kullanımının laktasyonun başlatılmasında güçlük ve yetersiz süt üretimiyle ilişkili olabileceğini ortaya koymuştur. Hastanın bu riski önlemek için ne kadar erken ilaç değişikliğine geçmesi gerektiği henüz netlik kazanmamıştır.
Kısa listedeki diğer ilaçlar ise gebelik sırasındaki fetal maruziyet etkileri açısından çok daha sınırlı veriye sahip yeni ajanlardır. İkinci kuşak antipsikotikler bir ilaç sınıfı olarak doğumsal malformasyon riskinde artış olmadığını gösteren güven verici bulgulara sahip olsa da yeni ilaçlar, bu sonucun dayandığı meta-analizlere ve gözlemsel çalışmalara ya çok az katkıda bulunmuş ya da hiç katkıda bulunmamıştır.
Kariprazi̇n için Gebelik Güvenlilik Verisi Yetersiz
Kısa listedeki ilaçlardan biri olan kariprazi̇n için neredeyse hiç insan gebelik verisi bulunmamaktadır. Üretici firma, gebelikte kullanıma karşı açıkça uyarmakta; tedavi süresince ve tedavinin kesilmesinden sonraki 10 hafta boyunca yüksek etkinlikli kontrasepsiyon uygulanmasını tavsiye etmektedir.
Burada klinik görüşmelerimde karşılaştığım bir gerilim söz konusudur: Gebelik ve laktasyon dönemine ilişkin en fazla veriye sahip bazı antipsikotikler, aynı zamanda en fazla kardiyometabolik yan etkiye sahip olanlardır. Bu durumlarda, kısa listede yer almayan diğer antipsikotikleri de tartışma kapsamında tutmayı sürdürürdüm.
Lurasidon ve Ziprasidon Kalori Gerektirir
Üremeye özgü değerlendirmelerin ötesinde, kısa listedeki diğer antipsikotiklerden ikisinin — lurasidon ve ziprasidonun — uygun absorpsiyon için minimum kalori içeren bir öğünle birlikte alınması gerektiğini belirtmek gerekir.
Kadın hastalarda kısıtlayıcı yeme örüntülerinin ve yeme bozukluklarının yüksek oranda görüldüğü bilinmektedir; kilo artışı konusunda en endişeli olan hastalar arasında bu oranın daha da yüksek olacağı tahmin edilebilir. Bu nedenle yeme bozukluğu taraması yapılması ve hastanın ilacı reçete edildiği şekilde düzenli olarak alabileceğinden emin olunması büyük önem taşımaktadır.
Sonuç: Makul Bir İlk Deneme Olarak Aripiprazol
Bu çalışmanın temel mesajının şu olduğunu düşünüyorum: Tıpkı erkek hastalar gibi, kadın hastalarda da ilk epizod psikoz için aripiprazol 5 mg makul bir ilk ilaç denemesidir.
Hastanızın ileride emzirmeyi planlaması durumunda, laktasyon üzerindeki olası etkileri aydınlatılmış onam görüşmesinin bir parçası olarak ele alın. Mümkün olan durumlarda ise yeni bir rejimde stabiliteyi gebelik öncesinde güvence altına almak amacıyla ilaç değişikliğini konsepsiyondan önce denemeyi tercih edin.
Abstract
Orijinal makalenin özeti, İngilizce olarak verilmiştir.
Clinical Practice Guideline on the Choice of First Antipsychotic Medicine for Females Experiencing a First-Episode of Psychosis
Caroline Hynes-Ryan, Dolores Keating, Aoife Carolan, Bodyl Brand, Paola Dazzan, Fiona Gaughran, Margaret Hahn, Sean Halstead, Sophie Mae Harrington, Yvonne Hartnett, Ian Kelleher, John Lyne, Fiona McNicholas, Karen O’Connor, Benjamin Perry, Ewa Sadowska, Brian O’Donoghue & Iris E Sommer
Background
Early intervention in first-episode psychosis (FEP) is critical for long-term outcomes with antipsychotic medicines among the primary treatment options. However, existing clinical practice guidelines (CPGs) do not provide sex-specific recommendations, despite females experiencing distinct vulnerabilities to antipsychotic side-effects. In particular, hyperprolactinemia and cardiometabolic side-effects are associated with substantial subjective distress and potential long-term physical health risks for females across the reproductive lifespan. We aimed therefore to develop a CPG on the preferred antipsychotic medicines for females experiencing FEP.
Study Design
An international multidisciplinary panel, including experts-by-experience, used the GRADE-ADOLOPMENT process and AGREE II framework to adapt existing FEP guidelines for adults and adolescents. Key health questions were developed through stakeholder consultation and literature review. Critically important patient outcomes were prioritized, and evidence was synthesized on side-effect profiles, with recommendations agreed by consensus. The guideline algorithm was field-tested and externally reviewed by experts.
Study Results
Prolactin-elevation and cardiometabolic side-effects were prioritized in antipsychotic medicine selection for females. Medicines with higher risks-first-generation antipsychotics, olanzapine, quetiapine, risperidone, paliperidone, and amisulpride-are not recommended first-line. Aripiprazole is recommended as the preferred first-choice due to its consistently favorable prolactin and cardiometabolic profile. Alternative options with low or low-to-medium risk profiles are recommended for adults and adolescents, supported by shared decision-making tools.
Conclusions
This is the first CPG addressing antipsychotic choice for females with FEP. By prioritizing critically important patient outcomes and lived experience, the guideline supports safer, sex-sensitive prescribing for females that may improve treatment acceptability, adherence, and equity in psychosis care.
Kaynak
Hynes-Ryan, C.; Keating, D.; Carolan, A.; Brand, B.; Dazzan, P.; Gaughran, F. et al. (2026). Clinical Practice Guideline on the Choice of First Antipsychotic Medicine for Females Experiencing a First-Episode of Psychosis. Schizophrenia Bulletin; 52(2).
