Metin sürümü
Gebelikte Antipsikotiklerin Bırakılmasından Sonra Relaps Riski
Gebe olan veya gebelik planlayan bir hastayla ilaç tedavisi görüşülürken, risk-risk değerlendirmesi görüşmenin vazgeçilmez bir bileşenidir. Bu görüşmede, fetüsün ilaca maruz kalmasının riskleri ile ilacın kesilmesi veya hiç başlanmaması durumunda annenin ruh sağlığına yönelik riskler karşılaştırmalı olarak tartışılır.
Ancak gebelikte antipsikotiklerin bırakılmasının ardından psikotik ve bipolar bozukluklarda nüks riskini tanımlayan yayınlar şaşırtıcı derecede azdır. Peki bu konuda anlamlı bir rehberlik nasıl sunabiliriz? JAMA Network Open’da yayımlanan yakın tarihli bir kohort çalışması, Danimarka ve İsveç’in ulusal doğum kayıt verilerinin on yıllara yayılan bir kısmını analiz ederek bu klinik görüşmeye ışık tutmuş ve nihayet somut rakamlar ortaya koymuştur.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Danimarka ve İsveç Kayıt Kohortu
Bu çalışmanın yazarları, bipolar bozukluk veya birincil bir psikotik bozukluk tanısı almış, Danimarka ve İsveç’ten binlerce kadına ait verileri kullanarak antipsikotik bırakmanın risklerini değerlendirmeyi amaçlamıştır.
Bu kadınlar antipsikotik tedavilerini ya gebelik öncesinde ya da gebelik sırasında bırakmıştır ve antipsikotik tedavisine devam eden eşit sayıda bir kontrol grubuyla eşleştirilmiştir. Her iki grup için değerlendirilen sonuç, gebelik süresince ve doğum sonrası üç aya kadar bir psikiyatrik bozukluk nedeniyle yatarak tedavi görme olarak tanımlanan şiddetli psikiyatrik relapstır.
Kadınların %80’inden Fazlası Antipsikotiğini Bıraktı
Çalışmanın ilk önemli bulgusu, antipsikotik bırakma oranlarının son derece yüksek olduğuydu: kohortun %80’inden fazlası. Bu durum hem her iki ülke için hem de birincil psikotik bozukluklar ve bipolar bozukluk için geçerliydi. Aslında bırakma oranı o kadar yaygındı ki, çalışmanın istatistiksel gücünü ve yazarların planladıkları bazı analizleri gerçekleştirme olanağını etkilemiştir.
Böylece, fetal maruziyete ilişkin kaygıların bugüne kadar bu risk-risk görüşmelerinde ağır bastığını açıkça görüyoruz. 2016 ile 2022 arasında doğum yapan kadınlarda ise tedaviye devam oranları belirgin şekilde daha yüksekti. Bu durum bana mantıklı geliyor, çünkü o tarihlerde, rahim içi antipsikotik maruziyetinin konjenital malformasyon riskini artırmasının beklenmediğine dair çok daha güven verici kanıtlar yayımlanmıştı.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Bırakma, Psikozda Relaps Riskini Artırdı
Analizin temel sonucu, birincil psikotik bozukluğu olan kadınlarda, gebelik sırasında antipsikotiklerin bırakılmasının, gebelik süresince veya doğum sonrası ilk üç ay içinde şiddetli psikiyatrik relaps riskinde %60 artışla ilişkili olduğuydu. Antipsikotiklerin gebelik öncesinde bırakılması ise şiddetli psikiyatrik relaps riskinde %24 artışla ilişkiliydi.
Bipolar bozukluğu olan kadınlarda ise, gebelik öncesinde veya gebelik sırasında bırakma, relaps riskinde bir değişiklikle ilişkili bulunmadı. Ancak örneklem büyüklüğünün küçük olması nedeniyle istatistiksel güç sınırlıydı.
Erken Danışmanlık Verin ve Motivasyonları Araştırın
Peki bu bilgiyle ne yapmalıyız ve hastaları bilgilendirme şeklimizi nasıl değiştirmeli? İşte bu bulguları pratikte nasıl değerlendireceğim.
Öncelikle, tüm gebeliklerin yarısının planlanmamış olduğunu unutmamak önemlidir. Çalışmadaki yüksek bırakma oranı, danışmanlığın zamanlamasının önemini ortaya koymaktadır. Tedavinin erken döneminde, ilerleyen süreçte ani kendiliğinden bırakmaları önlemek amacıyla hastalara gebe kalmaları durumunda ne yapmak isteyecekleri sorulmalıdır.
Ancak çalışmadaki kadınların büyük çoğunluğu ilacı gebelik öncesinde bile bırakmıştır. Antipsikotikler ve hiperprolaktinemi gebe kalmayı zorlaştırabildiğinden, bu durumun bir kısmının teratojenite kaygılarından ziyade fertilite kaygılarından kaynaklanmış olması mümkündür. Buna dikkat etmeliyiz, çünkü hastanın bırakma motivasyonunu anlamak, kaygılarını ele almak ve ilgili bir tedavi planı geliştirmek açısından anahtar niteliğindedir.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Klinik Senaryolar
Şimdi bu çalışmanın verilerine dayanarak birkaç farklı klinik senaryoyu ele alalım. Psikotik veya bipolar bozukluğu olan hangi gebe hastalara gebelik boyunca antipsikotiğe devam etmeleri önerilmelidir? Ve hangileri gebelik öncesinde makul şekilde bırakmayı deneyebilir?
Psikotik Bozukluğu Olan Gebe Hasta
Zaten gebe olan hasta için, çalışmanın birincil psikotik bozukluğu olan kadınlarda gebelik sırasında antipsikotiğin bırakılmasına karşı güçlü bir kanıt sunduğunu düşünüyorum. Çalışma yalnızca ilacın bırakılması durumunda yatarak tedavi oranının arttığını değerlendirebilmiş olsa da, daha hafif ruh sağlığı bozulmalarının oranının da muhtemelen arttığını makul şekilde varsayabiliriz. Bu nükslerin, psikiyatrik yatış ölçütlerini hiçbir zaman karşılamasa bile, oldukça yeti yitimine yol açıcı ve sıkıntı verici olabileceğini unutmamak gerekir.
Bir diğer önemli nokta ise, gebelik sırasında bırakmanın yalnızca daha yüksek şiddetli relaps riskiyle ilişkili olmakla kalmayıp, fetal maruziyetin zaten gerçekleşmiş olmasıdır. Dolayısıyla gebelik sırasında antipsikotiğin bırakılması, fetal yarar açısından çok daha belirsizken anne ruh sağlığı açısından oldukça net bir risk oluşturur.
Ayrıca kadınların, fetal maruziyet riskleri konusunda verilerin gerçekte ne gösterdiğini anlamalarına yardımcı olmaya çalışırım; böylece tedavi rejimleri konusunda daha bilinçli bir karar verebilirler. Şunları vurgularım:
- İkinci kuşak antipsikotikler konjenital malformasyon riskinde tutarlı bir artış göstermemiştir, ancak bazı ajanlar gestasyonel diyabet riskinde artışla ilişkilendirilmiştir
- Tüm antipsikotikler, doğumdan sonra yenidoğanda anormal istemsiz kas hareketleri riskinde artışla ilişkilidir; bu hareketler ortaya çıktığında genellikle kendiliğinden sınırlıdır
Hasta ile birlikte, geçmişte oldukça hasta olduğu dönemleri de birlikte değerlendiririz. İlaca maruziyetin potansiyel risklerini, semptomatik olduğunda geçmişte sergilediği davranış türlerinin fetüs üzerindeki potansiyel riskleriyle karşılaştırırız.
Psikotik Bozukluğu Olan Gebelik Öncesi Hasta
Birincil psikotik bozukluğu olan bir kadın gebelik öncesindeyse, şiddetli relaps riskinin yine de artmış olduğunu ve çalışmanın, şiddetli relaps yaşamayan kadınların iyi durumda ve bazal düzeyde olduğu şeklinde yorumlanamayacağını kendisine aktarırım. Bırakmanın asıl motivasyonu fertilitesini iyileştirmekse, gebe kaldıktan sonra ilacı yeniden başlatma konusunu kendisiyle görüşürüm.
Bırakma Konusunda Kararlı Olan Hasta
Gebeliği boyunca antipsikotiğini bırakma konusunda kesin kararlı olan herhangi bir hasta için çok yakın takip öneririm. Ayrıca, psikoz yeniden ortaya çıkıp içgörüyü bozarsa, hastaya yakın kişilerle iletişim kurabilmek için bir bilgi paylaşım izni de alırım.
Önerdiğim bir uygulama, hastalara iyi durumdayken, bir nüks sırasında ilk ortaya çıkma eğiliminde olan semptomlarının neler olduğunu sormaktır. Ardından, kadın doğum uzmanı gibi bakım ekibinin diğer üyeleriyle iletişime geçtiğimde, bu semptomları her temas noktasında sorulması gereken anahtar sorular olarak vurgularım.
Ayrıca, duygudurumunda değişiklik başlarsa ilacı yeniden başlatma eşiğinin ne olacağını hastayla önceden tartışırım. Gebelik sırasında farmakolojik olmayan bir tedavi seçeneği olarak elektrokonvülsif tedaviye (EKT) açıklığını da değerlendiririm. Doğumda hâlâ iyi durumdaysa, doğum sonrası ilacı yeniden başlatmayı konuşuruz.
Bipolar Bozukluğu Olan Hasta
Verilerin biraz daha belirsiz olduğu nokta bipolar bozukluktur. Önceki çalışmalar, gebelik nedeniyle lityumun bırakılması durumunda anne ruh sağlığında bozulma riskinin çok açık biçimde arttığını göstermiştir. Buna karşın bu çalışma, antipsikotiğin bırakılmasının şiddetli relapsla ilişkili olduğuna dair benzer derecede ikna edici bir kanıt bulmamıştır.
Ancak iki nedenden ötürü hastanızın antipsikotiğini aceleyle bırakmanızı veya etkisiz olduğu sonucuna varmanızı önermem:
- Antipsikotiği bırakan bipolar bozukluğu olan kadınların çoğu, lityum veya lamotrijin gibi başka bir duygudurum dengeleyici kullanıyordu. Dolayısıyla bulgular, antipsikotik monoterapisinin bırakılmasının riskini mutlaka yansıtmamaktadır.
- Gebelikte bipolar bozukluk nükslerinin çoğu depresif atak şeklindedir ve bunların hastaneye yatışla sonuçlanma olasılığı daha düşüktür. Bu çalışma, yüksek morbiditeye ve daha olumsuz anne ve yenidoğan sonuçlarına yol açabilecek, bilmek isteyeceğimiz tüm ilgili klinik sonuçları yakalayamamıştır.
Buna rağmen, şu sonuca varıyorum: Hastanız gebelik öncesinde, ötimik durumda ve antipsikotiğe ek olarak lamotrijin veya lityum gibi bir duygudurum dengeleyici kullanıyorsa, bu çalışma, polifarmasiyi en aza indirmek amacıyla gebelik öncesinde antipsikotiğin bırakılmasının denenmesinin makul olabileceğine destek sunmaktadır.
Bireyselleştirilmiş Kararlar, Daha Fazla Veriye İhtiyaç Var
Son olarak şunu söyleyerek bitirmek isterim: Nihayetinde bu görüşmeler her zaman her bir hastanın ihtiyaçlarına, önceliklerine ve klinik geçmişine göre bireyselleştirilecektir. Hastaların ruh sağlığı yönetimi konusunda bilinçli kararlar almasına yardımcı olabilecek daha fazla verinin ortaya çıkmasını görmek sevindirici. Umarım gelecekte, gebelikte antipsikotik kullanımına ilişkin klinik değerlendirmelere ek netlik getirecek daha fazla çalışma göreceğiz.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Abstract
Orijinal makalenin özeti, İngilizce olarak verilmiştir.
Risk of Relapse in Psychotic and Bipolar Disorders After Prenatal Antipsychotic Discontinuation
Xiaoqin Liu; Shelby Smout; Behrang Mahjani, et al
Importance
Antipsychotics are increasingly used in the perinatal period. However, evidence of their effectiveness in the perinatal population is limited.
Objectives
To examine the risk of severe psychiatric relapse during the perinatal period associated with discontinuation of antipsychotic treatment before or during pregnancy in women with primary psychotic disorders or bipolar disorder.
Design, Setting, and Participants
This cohort study used linked Danish and Swedish national birth registers to identify pregnancies leading to singleton live births from 1998 to 2022 in Denmark and from 2007 to 2017 in Sweden. Women diagnosed with psychotic disorders or bipolar disorder, with a gestational age between 154 and 315 days, and 2 or more antipsychotic prescriptions filled within 1 year before pregnancy were included. Data were analyzed from August 2024 to October 2025.
Exposure
The exposure of interest was antipsychotic discontinuation. Discontinuation was defined as no prescription refill within the expected prescription duration plus a 60-day grace period. Women were classified into groups: prepregnancy discontinuation, pregnancy discontinuation, and continuation. The prepregnancy discontinuation group was matched 1:1 to the continuation group, and the pregnancy discontinuation group was separately matched 1:1 to the same continuation group.
Main Outcomes and Measures
The outcome of interest was severe psychiatric relapse in the perinatal period. Hazard ratios (HRs) were estimated for psychiatric relapse, defined as inpatient treatment for psychiatric disorders during pregnancy and up to 3 months post partum, using a stratified Cox proportional hazards regression model.
Results
A total of 2000 women with primary psychotic disorders (1265 from Denmark and 735 from Sweden) and 1292 women with bipolar disorder (341 from Denmark and 951 from Sweden) were included. The mean (SD) age was 30.8 (6.0) years for women with psychotic disorders and 29.1 (7.7) years for women with bipolar disorder. For women with psychotic disorders discontinuing antipsychotics before pregnancy, the adjusted HR (AHR) of psychiatric relapse was 1.24 (95% CI, 0.82-1.90) compared with continuation. Pregnancy discontinuation had a higher point estimate for relapse risk (328 pairs; AHR, 1.60 [95% CI, 1.01-2.54]) compared with continuation of antipsychotics. Among women with bipolar disorder, prepregnancy discontinuation (102 pairs; AHR, 0.50 [95% CI, 0.22-1.11]) and pregnancy discontinuation (92 pairs; AHR, 1.00 [95% CI, 0.48-2.10]) point estimates did not show an increased risk of severe relapse, but statistical power was limited.
Conclusions and Relevance
In this cohort study, women with psychotic disorders who discontinued antipsychotic treatment during pregnancy were at a higher risk of severe relapse and the results for those who discontinued prepregnancy suggest a possible increase in risk, compared with those who continued, which aligns with findings observed beyond the perinatal period; results in women with bipolar disorder were inconclusive. There is an urgent need to investigate the effectiveness of antipsychotics on both severe and nonsevere relapses in the perinatal period in prospective clinical cohort studies.
Kaynak
Liu, X.; Smout, S.; Mahjani, B.; Munk-Olsen, T.; Blæhr, E.; Robakis, T. et al. (2026). Risk of Relapse in Psychotic and Bipolar Disorders After Prenatal Antipsychotic Discontinuation. JAMA Netw Open; 9(3):e260682.
