Metin sürümü
Antipsikotiğe Bağlı Dislipidemi İçin Yeni Bir Kılavuz
Bugünkü Quick Take’de, masama henüz gelen bir uygulama kılavuzunu tartışmak istiyorum: antipsikotiğe bağlı dislipideminin farmakolojik yönetimine ilişkin bir klinik uygulama kılavuzu; ortak ilk yazarları Dublin, İrlanda’daki St. John of God University Hospital’dan Carolan ve Hynes-Ryan. Buradaki amacım iki yönlü: hem sizi Aile Hekimliği ve Psikiyatri için hazırlanmış bu dislipidemi kılavuzundan haberdar etmek, hem de bu kılavuzu güncel psikiyatri pratiği bağlamına oturtmak.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Lipid Düzeyleri Çoğu Zaman Tedavisiz Kalıyor
Öncelikle biraz arka plan bilgisi verelim. Antipsikotiklerin neredeyse tamamı kilo alımı ve metabolik sendrom gibi metabolik sorunlarla ilişkilidir. Antipsikotik tedavi gören birçok hastada, tarama sırasında sıklıkla saptanan yüksek kolesterol düzeyleri de görülür.
Ve ilginç olan -ya da üzücü olan- şu ki, metformin gibi ilaçlarla diyabet riskini azaltmaya çalışmanın aksine, birçok çalışmada artmış lipid düzeyleri tedavisiz bırakılıyor.
Antipsikotik Dislipidemisi İçin İlk Kılavuz
Peki bu kılavuz neden dikkate değer? Çünkü bir boşluğu dolduruyor: antipsikotiğe bağlı dislipideminin yönetimi için hazırlanmış ilk klinik uygulama kılavuzunu temsil ediyor.
Kılavuz, aralarında Psikiyatri, Kardiyoloji, Endokrinoloji ve Farmakoloji uzmanlarının da bulunduğu geniş, çok disiplinli bir grup tarafından geliştirildi. Literatürü gözden geçirip mevcut kolesterol kılavuzlarını karşılaştırdılar ve bu klinik uygulama kılavuzunu, yedi nihai öneri ile son derece sade, tek sayfalık bir kılavuz algoritması şeklinde yazmak için güncel kılavuz geliştirme ilkelerini kullandılar.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Tercih Edilecek Statin Olarak Atorvastatin
Öneriler, mevcut genel kolesterol kılavuzlarından türetilen statin eşik değerleri ve endikasyonlarından, yüksek trigliseridlerde yüksek doz omega-3 yağ asidi takviyelerinin ne zaman kullanılacağına kadar geniş bir yelpazeyi kapsıyor. Kesin eşik değerlerine burada değinmeyeceğim; bu ayrıntılar için sizi kılavuzun kendisine yönlendireceğim. Ancak şunu belirtmek isterim: kılavuz, atorvastatini -orta yoğunluklu, oldukça uzun yarı ömrü sayesinde uygulaması kolay bir statin olarak- tercih edilecek statin şeklinde öneriyor.
10-17 Yaş İçin Statinler
Gerçekten yeni olan noktaya değineyim. Kılavuz, genellikle kardiyovasküler hastalık açısından yüksek riskli kabul edilmedikleri için kılavuzlarda göz ardı edilen 10-17 yaş arası çocuk ve ergenler için statin önerileri içeriyor. Tipik kardiyovasküler risk hesaplayıcıları bu yaş grubu için zaten işlemiyor. Bu durum, aslında bu vakada erken yaşta yüksek lipid düzeylerine kendi ilaçlarımızla neden olduğumuz ve bu düzeylere kümülatif maruziyetin, genç hastalarımızın uzun vadeli kardiyovasküler riskini artıran erken ateroskleroz sürecini başlattığı gerçeğini göz ardı ediyor.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Kılavuzun Güncel Psikiyatri Pratiği Bağlamındaki Yeri
İkinci amacıma gelince, önce şunu kabul ederek başlayayım: modern bir psikiyatristin, mens sana in corpore sano -sağlıklı bir bedende sağlıklı bir zihin- ruhuyla hastalarının fiziksel sağlığına da dikkat etmesi beklenir. Birçok meslek kuruluşu bu beklentiyi açıkça ifade etmektedir.
Örneğin American Psychiatric Association’ın bir pozisyon bildirgesinde, psikiyatristlerin yalnızca ruh sağlığı sağlayıcıları olmadığı, aldıkları eğitim sayesinde özellikle psikotik bozukluklar gibi ciddi psikiyatrik bozukluğu olan hastalarımızın fiziksel sağlığının korunmasında da kilit oyuncular olduğu açıkça belirtiliyor. Sanırım çoğumuz, kilo alımına ve kardiyovasküler hastalık risk faktörlerine yol açan antipsikotikler reçete ettiğimiz için metabolik izlemin bizim görevimiz olduğu konusunda hemfikiriz; bu durum, hastalarımızda psikiyatrik hastalığı olmayan akranlarına kıyasla görülen artmış mortalitenin de bir nedenidir.
Çok Azımız Lipid Düşürücü Tedavi Reçete Ediyor
Kılavuzu hazırlayanlar, antipsikotik kullanan hastalara statin reçete etme görevini üstlenmek için en donanımlı ve istekli kişilerin psikiyatristler ya da diğer ruh sağlığı reçeteleyicileri olacağı yönünde bir varsayımda bulunmuş gibi görünüyor. Burada biraz itiraz etmek isterim.
Benim programımda, Massachusetts General Hospital Psychosis Clinical and Research Program’da, kılavuzlara uygun izlemi uyguluyoruz ve bunu kendi sorumluluğumuz olarak görüyoruz. Ben ve meslektaşlarımın çoğu, olanzapin veya klozapin gibi yüksek riskli antipsikotik kullanan hastalarda antipsikotiğe bağlı kilo alımını hafifletmek ve kardiyometabolik riski azaltmak için metformin bile reçete ediyoruz. Ancak çok azımız lipid düşürücü ilaç reçete ediyor.
Belki bu bizim -ve sizin de- eksikliğimizdir; ve kesinlikle Amerika Birleşik Devletleri’nin Doğu Kıyısı’ndaki kentsel bir üniversite hastanesindeki bu çok özel ortamımızdan genelleme yapmak istemiyorum. Bunu sadece, en azından benim önüme çıkan, ancak sizin de karşılaşabileceğiniz birkaç zorluğu vurgulaması nedeniyle gündeme getirmek istiyorum.
Yalnızca bir statin reçete etmenin ötesinde dislipidemileri yönetmek konusunda kendinizi rahat hissediyor musunuz? Dislipidemileri yönetmek bana biraz pratik alanımın dışında geliyor; atorvastatin reçete etmek beni pek tedirgin etmese de. Ancak daha kapsamlı bir yaklaşımın benimsenmesi gerektiği ve bunun muhtemelen benim -belki sizin de- yeteneklerimi ve zamanımı aştığı ileri sürülebilir.
Dislipidemileri yönetmek konusunda kendinizi rahat hissetseniz bile, o zaman birinci basamağın rolü nedir? Birincil veya ikincil tıbbi korumadan kim sorumlu? Benim endişe duyduğum noktalardan biri, sorumluluğun dağılması; hastalar da hangi ilaçtan kimin sorumlu olduğu konusunda kafası karışabilir.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Savunuculuk Daha İyi Bir Kaldıraç Olabilir
Son olarak, asıl endişem şu. Üstlendiğiniz her görevin bir fırsat maliyeti vardır ve aslında asıl odaklanmamız gerekenin, örneğin sigarayı bıraktırma olduğu ileri sürülebilir.
Şunu açıkça belirtmek isterim: asla atorvastatin reçete etmeyin demiyorum. Sadece, büyük resmi -yani içinde çalıştığınız tedavi sistemini ve bu sistemin reçete etme kararınızı nasıl destekleyeceğini- göz önünde bulundurmadan reçete etmeye başlamanız konusunda sizi uyarmak istiyorum.
Benim ülkem gibi bazı ülkelerde, alışılmış pratik kapsamınızdan saptığınızda tıbbi-hukuki konular daha baskı yapıcı hale geliyor. Buna, ailesel hiperkolesterolemisi olmayan çocuklarda statin kullanımı -yani bir tür endikasyon dışı reçeteleme- da dahil olabilir.
Kendim reçete etmek yerine, antipsikotik alan ciddi ruhsal hastalığı olan hastaların tıbbi bakımını iyileştirmek için bir savunucu olmaya belki de daha uygunum. Antipsikotiğe bağlı dislipidemi, hastaların lipid hedeflerine ulaşmayı içeren birinci basamak bakımı almasını sağlamak için liderliğimi ve girişimimi bekleyen bir sonraki sınır olabilir.
Sonuç: Bir Harekete Geçme Çağrısı
Bugün için sonuç şu: Antipsikotiğe bağlı dislipidemi, prediyabet ve diyabet gibi daha öne çıkan metabolik sorunların gölgesinde biraz kalmıştır, ancak kardiyovasküler hastalıkla olan ilişkisi göz önüne alındığında daha güçlü bir şekilde ele alınmayı hak etmektedir. Bu durum özellikle, birçok kişinin artmış lipid düzeyleri açısından yüksek riskli kabul etmediği ve tipik kardiyovasküler risk hesaplayıcılarının gözden kaçırdığı çocuklar ve ergenler için geçerlidir.
Artık, genç hastalar da dahil olmak üzere antipsikotiğe bağlı dislipidemi için birinci basamak tedaviyi başlatmak isteyen Psikiyatri ve Genel Pratisyenlik klinisyenlerini destekleyecek ilk klinik uygulama kılavuzuna sahibiz. Kılavuz ilke olarak sade olsa da, sizin ortamınızda bunu kimin uygulayacağı, sağlık sisteminize, kaynaklarınıza ve özellikle görevlerin nasıl paylaşıldığına bağlı olarak belirlenecektir.
Bu anlamda ben bu kılavuzu, ciddi ruhsal hastalığı olan kişiler için tıbbi bakımın iyileştirilmesine yönelik -burada yüksek kolesterol düzeyleri için statin reçeteleme örneğiyle somutlaşan- genel bir harekete geçme çağrısı olarak görüyorum. Bu, sadece sizin atorvastatin reçete etmeye başlamanızı değil -tabii ki bu, eğitiminize ve kendi özel tedavi ortamınıza ve koşullarınıza göre sizin için mantıklıysa farklıdır- liderliğinizi ve sistemsel bir yaklaşımı gerektirecektir.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Abstract
Orijinal makalenin özeti, İngilizce olarak verilmiştir.
Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Antipsychotic-Related Dyslipidemia
Aoife Carolan; Caroline Hynes-Ryan; Rita Bourke, et al
Background
People taking antipsychotic medicines and those with severe mental illness experience elevated cardiovascular risk compared to the general population which is not adequately addressed by existing guidelines. Increases in lipid levels can occur soon after starting antipsychotics but often go untreated. Cumulative exposure to dyslipidemia from childhood, through young adulthood, facilitates atherogenesis. Regression of early lesions is possible; however, plaque progression can be irreversible, leading to sustained long-term cardiovascular risk. Although lipid-lowering therapies are effective at lowering cardiovascular risk, they are underutilized in this population. We have thus developed a clinical practice guideline for the pharmacological management of antipsychotic-related dyslipidemia.
Study Design
Using GRADE-ADOLOPMENT methodology, an international, multidisciplinary panel including experts-by-experience, developed a guideline for the pharmacological management of antipsychotic-related dyslipidemia. Literature was reviewed to answer key health questions. Patient important outcomes were identified. An evidence-to-decision framework informed the strength of recommendations and external reviews evaluated the rigor of the methods.
Study Results
Seven recommendations were developed on how and when to initiate lipid-lowering therapy based on specific criteria including established cardiovascular disease/high-risk conditions, cardiovascular risk assessment, or lipid parameter thresholds. A guideline algorithm illustrates the recommendations alongside supporting prescribing information.
Conclusions
This is the first clinical practice guideline for the management of antipsychotic-related dyslipidemia. The inclusion of recommendations for individuals aged 10 years and over represents a significant development. Implementation will be supported by shared decision-making resources including information videos and decision-aids.
Kaynak
Carolan, A.; Hynes-Ryan, C.; Bourke, R.; Columb, D.; Cullen, W.; deFerranti, S. et al. (2026). Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Antipsychotic-Related Dyslipidemia. Schizophr Bull; 52(4).
