Metin sürümü
Konsültasyon servisindeki bir hasta için benzodiazepin başlamayı düşünebileceğimizi bir asistan ya da uzmanlık öğrencisine önerdiğimde, verdikleri tepki her zaman şaşırtıcı geliyor. Yanıt genellikle ya hastayı tehlikeye atmış gibi tam bir şok oluyor ya da sanki “bekle, bu bir seçenek mi? Gerçekten bu kadar basit olabilir mi?” der gibi utanç dolu bir rahatlama oluyor.
Eğitim gören hekimler, özellikle yaşlı hastalar gibi yan etkilere daha duyarlı popülasyonlarda kontrollü maddelerin azaltılması konusunun yoğun biçimde tartışıldığı bir dönemde psikiyatri öğreniyor. Genel olarak, ilaçlarımızın potansiyel olumsuz etkilerini göz önünde bulundurmak son derece önemlidir. Ancak bazen endişeleniyorum ki, eğitimdeki hekimlerin kulağına giden mesaj “dikkatli ve düşünceli olun” değil, “hiçbir zaman, hiç kimseye benzodiazepin yazmayın; birinin zaten benzodiazepin kullandığını görürseniz hemen bırakmasını sağlayın” şeklinde oluyor.
İşte bu ortama, geçen yıl Amerikan Psikiyatri Birliği de dahil çeşitli kuruluşlar tarafından ortaklaşa hazırlanan ve Journal of General Internal Medicine’de yayımlanan benzodiazepin azaltmaya yönelik ortak klinik pratik kılavuzu dahil oldu.
Kılavuzlar Fiziksel Bağımlılığı Hedefliyor
Kılavuzlara Amerikan Bağımlılık Tıbbı Derneği öncülük etmiş olup yazarlar arasında bazı psikiyatristler de dahil olmak üzere MD’ler, ileri pratisyen sağlık profesyonelleri ve eczacılar yer almaktadır. Önemli bir husus olarak belirtmek gerekir ki bu kılavuzlar özellikle yaşlı hastalar için hazırlanmamıştır; ancak belgede, bu popülasyonda artan riske karşın yaşlı yetişkinlerin aslında en yüksek benzodiazepin reçete oranlarına sahip olduğu vurgulanmaktadır.
Kılavuzların belirtilen hedefleri, klinisyenlerin fiziksel bağımlılık bağlamında benzodiazepinlerin ne zaman azaltılmasının uygun olduğuna ve nasıl uygun biçimde azaltılması gerektiğine karar vermelerine yardımcı olmaktır. Kılavuzlar kapsamlıdır; yaklaşık 45 sayfa uzunluğundadır, dolayısıyla bugün her şeyi ayrıntılı biçimde ele almak mümkün olmayacaktır.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Azaltma Öncesi Risk-Fayda Analizi
Tartışmanın ilk önemli odak noktası, belirli bir hasta için benzodiazepinlerin azaltılmasına veya kesilmesine karar vermeden önce dikkatli bir risk-fayda analizi yapılması gerektiği düşüncesidir. Yazarların hangi hastalarda ilaç azaltımına gidilmesi gerektiğine dair somut ve spesifik öneriler sunamadığı anlaşılabilir bir durumdur. Bununla birlikte, süregelen benzodiazepin tedavisinin riskleri, faydaları ve alternatifleri ile birlikte azaltma sürecinin kendisine ait risklerin de göz önünde bulundurulmasını önermektedirler.
Bu ikinci nokta önemlidir. Azaltma sürecinin de kendine özgü riskleri vardır. Geriye dönük kohort çalışması, altı aylık bir süreçte benzodiazepin kesen hastaların mortalite oranının kullanmaya devam eden hastalara kıyasla 1,6 kat daha yüksek olduğuna işaret etmiştir.
Yazarlar, fiziksel bağımlılık gelişmiş olması muhtemel her hasta için ani kesilme yerine kademeli azaltmayı spesifik olarak önermekte ve fiziksel bağımlılık olasılığını belirlemek için bazı pratik kılavuzlar sunmaktadır. Örneğin, bir aydan kısa süredir benzodiazepin kullanan bazı hastaların fiziksel bağımlı olabileceğini, altı haftaya kadar kullananların ise bağımlı olmayabileceğini belirtmektedirler.
Tedavi süresinin yanı sıra bağımlılık riskini etkileyebilecek olası faktörler şunlardır:
- Kullanılan benzodiazepin ve dozu
- Kullanım sıklığı
- Yaş
- Eşlik eden durumlar
- Diğer ilaçların kullanımı
Pratik Azaltma Önerileri
Azaltma başlatılmasına karar verildiğinde kılavuzlar, azaltmanın nasıl yürütüleceğine dair bazı öneriler sunmaktadır. Bu öneriler arasında kısa etkili bir benzodiazepinin uzun etkili bir benzodiazepin ile ikame edilmesi ve ardından uzun etkili ajanın azaltılması, yoksunluk belirtilerinin yakından izlenmesi, azaltma sürecinde zaman zaman duraklama düşünülmesi ve yardımcı girişim ya da ilaçların sunulması gibi hususlar yer almaktadır. Pek çok kılavuzda olduğu gibi, bunların büyük bölümü oldukça sağduyulu yaklaşımları yansıtmaktadır.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Yavaş ve Kademeli Azaltmaya Vurgu
Peki psikiyatristler için önemli çıkarım noktaları nelerdir ve kılavuzların daha iyi olabileceği noktalar nelerdir? Yazarların, özellikle yıllardır benzodiazepin kullanan hastalar için azaltmanın son derece yavaş ve kademeli olması gerektiğini vurgulamış olmalarını takdirle karşılıyorum.
Ayaktan tedavi ortamında yazarlar, azaltmanın başlangıç hızının genel olarak iki ila dört haftada bir %5 ile %10 doz azaltımını kapsaması ve tipik olarak iki haftada %25’i hiçbir zaman aşmaması gerektiğini önermektedir.
Yatarak Tedavide Azaltma Kötü Sonuçlara Yol Açabilir
Konsültasyon-liyezon psikiyatristi olarak beni endişelendiren eğilimlerden biri, kısa süreli medikal yatış sırasında her hastanın benzodiazepinleri tamamen kesmesini sağlama isteğidir. Anlıyorum. Ben de uzmanlık eğitimindeyken böyleydim. Günde dört kez 1 mg Xanax kullanan yaşlı bir hastayı görmek beni çıldırtıyordu.
Ancak zamanla, benzodiazepinlerin akut ortamda çok hızlı azaltılması sonucunda birçok kötü sonuçla karşılaştım. Bazen bu kötü sonuçlar, hastanın benzodiazepin kullanımını sonlandırma isteğine yol açan endişelerden bile daha ağır olmaktadır. Bu kötü sonuçlar bazen yatış süresince belirginleşir, ancak bazen taburculuktan günler ya da haftalar sonra ortaya çıkar ve yatan hasta psikiyatristleri bunları hiç öğrenemeyebilir. Bu nedenle yavaş azaltmanın büyük bir savunucusuyum ve benzodiazepin kullanımının olumsuz sonuçlara katkıda bulunduğu düşünülen vakalarda bile hastanın taburcu olmadan benzodiazepinleri tamamen kesmesinin zorunlu olduğu fikrine karşı çıkıyorum.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Ayaktan Tedavi Sağlayıcılarıyla Koordinasyon
Bunun yerine yatarak tedavi tarafında öncelikle yapılması gereken şeyin, ayaktan tedavi sağlayıcısıyla görüşmek olduğunu düşünüyorum. Ayaktan tedavi sağlayıcısı ilaç azaltımı konusunda hemfikir değilse, hastanın taburcu olduktan sonra aynı doza geri döneceğini bilerek yatış sürecinde azaltma riskine maruz bırakmak muhtemelen zarara yol açacaktır.
Bu, ayaktan tedavi sağlayıcısının isteklerine körü körüne uymamız gerektiği anlamına gelmiyor. İlaç azaltımı gerekçesini mutlaka ortaya koymalı ve ayaktan tedavi sağlayıcısı bunu kabul etmezse yatış sırasında hafif bir doz azaltımı düşünmeliyiz; ancak bu durumda daha agresif bir azaltma uygulamak muhtemelen doğru olmayacaktır.
Yatış sürecinde azaltmaya başlarsak, birkaç günde bir ile bir haftada bir %25’i aşmayacak şekilde oldukça yavaş ilerlemeyi tercih ederim. Bu, ayaktan tedavi kılavuzlarından daha hızlıdır; ancak hastaları biraz daha yakından izlediğimizi de göz önünde bulundurmak gerekir. Bir yatış süresinde yapabileceğim tek şeyin günde 4 mg Xanax dozunu 3,5 mg’a indirmek olması bile benim için bir başarı sayılır. Kılavuzların da belirttiği gibi, özellikle uzun süre yüksek doz kullanan hastalarda benzodiazepinlerin tamamen azaltılması aylar hatta yıllar alabilir.
Tam Kesilme Herkesin Yararına Değildir
Ayrıca yazarların, herkesin benzodiazepinleri tamamen azaltması gerekmediğini vurgulamış olmalarını da değerli buluyorum. Bazı hastalarda idame benzodiazepin kullanımı gerçekten faydalı olmakta ve bu hastalarda doz azaltımı son derece uygun bir hedef olabilmektedir.
İlginç biçimde, yazarlar uzun süreli benzodiazepin kullanımının gerekçelendirilebileceği durumları ele alırken örneğin panik bozukluğunu değil, ağır yaygın anksiyete bozukluğunu ve bipolar bozukluğu ön plana çıkarmaktadır.
Bu hastalardaki genel öneri kısa süreli kullanım olmakla birlikte, benim görüşüme göre panik bozukluğu, agorafobi ve özgül fobiler, hastaların benzodiazepinlerden oldukça özgün bir fayda sağlayabileceği ve aralıklı ya da sürekli idame tedavisinden yararlanabileceği en önemli durumlar arasında yer almaktadır. Elbette yazarların uzun süreli benzodiazepin kullanımını gerektirebilecek durumlar arasında katatoniyi de listeye dahil etmesini takdirle karşılıyorum.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Tüm Benzodiazepinler Eşit Değildir
Kılavuzların daha iyi ele almasını istediğim bir husus, tüm benzodiazepinlerin aynı olmadığının yeterince kabul edilmemesidir. Yazarların, klinisyenlerin belirli benzodiazepinlerin özgün özelliklerini anlamasına daha fazla yardımcı olmasını isterdim.
Psikiyatristler olarak, nadiren karşılaştıklarımız dahil olmak üzere mevcut tüm benzodiazepinlere aşina olmamız önemlidir. Triazolam’ın inanılmaz derecede kısa yarı ömrü ve sersemlik hissi bırakmaması nedeniyle başlangıç insomniyasının tedavisinde özgün özelliklere sahip olabileceğini bilmek önemlidir. Yıllardır uyku için triazolam kullanan bir hasta, klonazepam gibi uzun etkili bir benzodiazepinden aynı faydayı sağlayamayabilir ve azaltma öncesinde ilaç değişikliği denenirse hemen insomni yakınmasıyla başvurabilir. Bu durumda triazolam’ın kendisinin çok kademeli olarak azaltılması aslında daha tercih edilebilir olabilir.
Ayrıca çoğu benzodiazepinin yoksunluğu baskılamada çapraz reaktivite gösterdiği bilinmekle birlikte, alprazolam gibi GABA reseptörüne son derece yüksek afiniteye sahip benzodiazepinlerin lorazepam gibi diğer benzodiazepinlerle çapraz reaktivite göstermediği ve ikame azaltması bağlamında yoksunluğu hâlâ tetikleyebildiği durumların var olduğunu anlamak da önem taşımaktadır.
Eğitimdeki hekimlere sıklıkla şunu da vurgularım: Klonazepam yoksunluğu beni defalarca yanıltmıştır; hem belirtiler bazı vakalarda iki ila üç haftaya varan sürede gecikebilmekte, hem de sunumun önde gelen bulgusu olarak beklediğimiz objektif vital bulgu değişiklikleri her zaman görülmeyebilmektedir. Klonazepam yoksunluğu yaşayan, diğer belirgin yoksunluk bulguları olmaksızın garip bir deliryum tablosuyla başvuran çeşitli hastalarımı deneyimledim; bu hastalarda EEG bulguları benzodiazepin yoksunluğuyla uyumluydu ve yalnızca klonazepam yeniden başlandığında düzelme sağlandı.
Kılavuzlar Benzodiazepin Faydalarını Küçümsüyor
Bununla birlikte, kılavuzlarla ilgili belki de en büyük itirazım, benzodiazepinlerin zararlı etkilerine ilişkin abartılı kaygı düzeyi ve faydalarının göz ardı edilmesidir. Bu, açılışta söylediklerime geri dönüyor.
Yazarlar başlarında benzodiazepinlerin pek çok riskini ön plana çıkarmaktadır. Bunlar arasında düşmeler, motorlu araç kazaları, bilişsel bozukluk, deliryum, aşırı doz ve ölüm yer almakta; sonuncusu özellikle benzodiazepinlerin opioidlerle birlikte kullanıldığı durumlarda karşımıza çıkmaktadır. Yazarlar, potansiyel faydalara neredeyse hiç zaman ayırmamaktadır.
Kılavuzlar, 10 temel mesajdan birinde şunu belirtmektedir: Klinisyenler, devam etmek için zorlayıcı nedenler olmadıkça 65 yaş üzerindeki çoğu yetişkinde benzodiazepinleri azaltmalıdır. Burada bir adım geri atmak gerekiyor. Ne bildiğimizi sandığımız konusunda alçakgönüllü olmak zorundayız.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Kanıtlar Geleneksel Kanıya Meydan Okuyor
Bu noktada oldukça yaygın biçimde kabul görmüş bir görüş olan benzodiazepinlerin düşme riskini artırdığı iddiası, geçen yıl incelediğimiz bir çalışma tarafından güçlü biçimde sorgulandı. Söz konusu çalışma, hastaların benzodiazepin reçetelenmenin hemen ardından gelen dönemde aslında daha az düştüğünü gösterdi ve endikasyon yanlılığına ilişkin iyi bir örneği ortaya koyarak düşme riskini artıranın belki de benzodiazepinlerin değil, insomniyenin kendisi olabileceğine işaret etti.
Benzodiazepinlerin bilişsel gerilemeye neden olduğu fikri ise, kümülatif kullanımın nöroprotektif bile olabileceğini öne süren American Journal of Psychiatry’de yayımlanan 2020 tarihli bir çalışmayla sorgulandı. Bu çalışmaya eski şefim Jerry Rosenbaum tarafından kaleme alınan bir başyazı eşlik etti; Rosenbaum, anksiyeteye eşlik eden sıkıntıyı küçümseme eğilimine dikkat çekti ve bugünkü kılavuzların gözden kaçırdığı gibi görünen bir hususa vurgu yaptı.
Anksiyete için benzodiazepine alternatif olarak bilişsel davranışçı terapi (BDT) önermek teorik açıdan makul görünse de gerçekte çoğu hasta BDT’ye erişememektedir; büyük psikiyatri departmanları olan akademik tıp merkezlerinde tedavi görenler bile bu durumun dışında değildir. Kılavuzlar, benzodiazepinlerin olumsuz etkileri konusundaki geleneksel kanıya meydan okuyan bu çalışmalara hiç değinmemekte ve riskleri tartışmasız bir gerçek olarak kabul etmektedir. Bu risklerin var olmadığını söylemiyorum. Sadece varsayımlarımız konusunda dikkatli olmamız gerektiğini söylüyorum.
Klinisyenler İçin Sonuç: Benzodiazepinlere İlişkin Diyalektiği Koruyin
En büyük endişem, artık en az iki kuşak psikiyatristin tüm bir ilaç sınıfından tamamen korktuğudur. Biliyorum, çünkü bir zamanlar ben de onlardan biriydim.
Bakış açım, benzodiazepine oldukça rahat reçete yazan birinden HIV kliniğimizi devraldığımda değişti; klinik gerçeğin bana öğretilenin çok ötesinde nüanslı olduğunu fark ettim. Eşlik eden kişilik bozuklukları ve madde kullanımına duyarlı bir popülasyonda bile bazı hastalar için büyük yararlar sağlanabildiğini ve büyük çoğunluğun bu ilaçları sorumlu biçimde kullandığını gördüm.
Sarkaçın tam tersi yönde çok fazla sallanmasına izin verme konusunda dikkatli olmak zorundayız. Evet, benzodiazepinler bağımlılık yapıcı maddelerdir ve özellikle bazı popülasyonlarda çeşitli olumsuz etkilere katkıda bulunabilirler; ancak aynı zamanda tedavi repertuarımızdaki en güçlü ajan sınıflarından birini oluşturan özgün ve benzersiz biçimde etkili ilaçlardır. Psikiyatristler olarak bu diyalektiği sürdürmeli ve eğitimdeki hekimlere doğru mesajları verdiğimizden emin olmalıyız. Hiçbir zaman benzodiazepin yazmaktan korkan bir psikiyatrist nesli yetiştiremeyiz.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Abstract
Orijinal makalenin özeti, İngilizce olarak verilmiştir.
Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering: Considerations When Risks Outweigh Benefits
Brunner, E., Chen, CY.A., Klein, T. et al
Description
The American Society of Addiction Medicine (ASAM) has partnered with nine other medical societies and professional associations representing a wide range of clinical settings and patient populations to provide guidance on evidence-based strategies for tapering benzodiazepine (BZD) medication across a variety of settings.
Methods
The guideline was developed following modified GRADE methodology and clinical consensus process. The process included a systematic literature review as well as several targeted supplemental searches. The clinical practice guideline was revised based on external stakeholder review.
Recommendations
Key takeaways included the following: Clinicians should engage in ongoing risk-benefit assessment of BZD use/tapering, clinicians should utilize shared decision-making strategies in collaboration with patients, clinicians should not discontinue BZDs abruptly in patients who are likely to be physically dependent and at risk of withdrawal, clinicians should tailor tapering strategies to each patient and adjust tapering based on patient response, and clinicians should offer patients adjunctive psychosocial interventions to support successful tapering.
Kaynak
Brunner, E.; Chen, C.; Klein, T.; Maust, D.; Mazer-Amirshahi, M.; Mecca, M. et al. (2025). Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering: Considerations When Risks Outweigh Benefits. Journal of General Internal Medicine; 40(12):2814-2859.
