Metin sürümü
Bu Quick Take’de antipsikotik değişimini ele alacağım. Antipsikotik değişimi, pratiğimizde sıklıkla başvurduğumuz bir uygulamadır. Bu nedenle, meslektaşım Christoph Correll’in CNS Drugs dergisinde yayımlanan “Şizofrenili Hastalarda Oral Postsinaptik Antipsikotikler Arasında Geçiş Stratejileri: Sistematik Bir Derleme” başlıklı makalesini gördüğümde dikkatimi çekti. Antipsikotik değişimi hakkında gerçekte ne biliyoruz?
Antipsikotik Değişimi Temel Bir Klinik Beceridir
Klinik pratikte bu konu, en azından benim uygulamalarımda, hastalar yan etkiler veya yetersiz etkinlik nedeniyle sürekli farklı bir antipsikotik denemek istediklerinde gündeme gelmektedir. Dolayısıyla antipsikotik değişimi, psikiyatristler için kritik bir klinik beceridir. Söz konusu makale, antipsikotiklerin farmakokinetiği ve farmakodinarniği ile rebound ve yoksunluk fenomenleri hakkında kapsamlı bir giriş bölümü sunmakta; farmakokinetik ve farmakodinamik ilkeler çerçevesinde şekillenen farklı değişim türlerini de ele almaktadır.
Bir ilacın reseptör profilini, dopamin blokajının derecesini ve yarı ömürlerini temel düzeyde bilmenin önemli ve yararlı olduğunu düşünmekle birlikte, derlemenin esas odak noktası farklı değişim stratejilerine ilişkin klinik çalışmalardan elde edilen kanıtların incelenmesidir. Şimdi makalenin bu bölümüne geçelim.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Sistematik Derlemenin Kapsamı ve Boşlukları
Makalenin teknik ayrıntılarına girmeyeceğim; yalnızca şunu belirtmek isterim: bu çalışma, İngilizce literatüre dayalı standart bir sistematik derlemedir ve 80 ilgili makaleye ulaşmıştır. Bu 80 makalenin 58’i orijinal araştırma, 22’si ise meta-analiz derlemesidir. Önemli bir nokta olarak belirtmek gerekir ki Dr. Correll yalnızca oral antipsikotikleri dahil etmiştir; uzun etkili enjektabl antipsikotikler kapsam dışında tutulmuştur. Ayrıca bu derlemenin en önemli eksikliği, Amerika Birleşik Devletleri’nde onaylanan en yeni antipsikotik olan KarXT (zanomelin) üzerine veri bulunmamasıdır. Bu yeni ilacın, ağırlıklı olarak dopamin blokajı dışındaki mekanizmalar aracılığıyla etki ettiğini hatırlatmak isterim.
Yalnızca Dört İlaçta Değişim Verisi Mevcuttur
Derlemenin en önemli sonucu, farklı değişim stratejileri arasındaki klinik çıktıları karşılaştıran yalnızca dört çalışmanın bulunduğudur. Bu çalışmalar spesifik olarak aripiprazol, klozapin, iloperidone ve ziprasidon üzerine yoğunlaşmaktadır. Başka bir deyişle, ilaçlarımızın büyük çoğunluğu için klinik araştırma literatüründe yeterli kılavuz bilgisine rastlamak mümkün değildir.
Dr. Correll’in derlemeye ilişkin iki temel sonucunu da aktarmak isterim:
- Farklı farmakodinamik ve farmakokinetik özelliklere sahip antipsikotikler arasındaki geçişler ile rebound veya yoksunluk semptomlarına yatkınlık gösteren antipsikotik geçişleri konusunda ileri araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
- Kademeli geçiş yöntemleri, tolerabiliteyi artırabilecekleri ve stabil şizofreni hastalarında rebound fenomenini azaltabilecekleri gerekçesiyle tercih edilmektedir.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Altı Klinik Değişim İpucu
Ne yazık ki antipsikotik değişimi alanının klinik araştırmalarda daima ihmal edilen bir konu olarak kalmaya devam edeceğini düşünüyorum. Bu nedenle antipsikotik değişimini nasıl gerçekleştireceğinize dair kendi klinik deneyiminizi geliştirmeniz gerekecektir.
Sizi bu konuda bilgisiz bırakmak istemiyorum; bu nedenle ayaktan hasta değişimine ilişkin kendi klinik görüşlerimi paylaşmak istiyorum. Ayaktan hasta değişimi, yatan hasta değişiminden farklıdır: ayaktan hasta değişimi genellikle acil bir durum değil, planlanabilir ve tercihli bir karardır.
1. Kademeli Geçiş Yapın, Ama Mutlaka Geçiş Yapın
Antipsikotiklerin kademeli olarak değiştirilmesi gerektiği sonucuna katılmakla birlikte, bu sürecin aşırı yavaş tutulmaması gerektiği konusunda da uyarmak isterim; zira bu yaklaşım, “durma noktasına gelen azaltma” olarak adlandırılan duruma, yani gerçek bir geçiş yerine polifarmasiye zemin hazırlar.
Değişimin amacı gerçek anlamda geçiş yapmaktır, iki antipsikotikle sürdürmeye devam etmek değil. Bunu başından itibaren hastanızla açıkça paylaşın. Belirli bir esneklik gösterilebilse de bu hedef her zaman gözetilmelidir.
Çoğu hasta için değişim bir ila iki ayda, en fazla üç ayda tamamlanabilir. Bu sürenin ötesine geçildiğinde, durma noktasına gelen veya sonuçsuz kalan bir azaltma sürecine girme riski ciddi ölçüde artar.
2. Plato Çapraz Titrasyonu Değerlendirin
Birçok ilaç, çapraz titrasyon—özellikle plato çapraz titrasyonu—yöntemiyle değiştirilebilir. Bu yöntemde yeni antipsikotik kademeli olarak başlanır ve eski antipsikotiğin azaltılmasına ancak yeni ilacın terapötik dozda kararlı durum plazma konsantrasyonuna ulaşmasının ardından başlanır.
Bu yaklaşım, subterapötik antipsikotik kan düzeyleri nedeniyle hastaların korumasız kalmasını önler ve aynı zamanda rebound fenomenini en aza indirir.
3. Çakışan Yan Etkileri Yönetin
QTc uzatan antipsikotikler, sedatif etkili antipsikotikler, dopamine sıkı bağlanarak EPS’ye yol açan ilaçlar veya ortostatik hipotansiyona neden olan ilaçlar gibi çakışan yan etki profillerine sahip ilaçlar kullanılırken dikkatli olunmalıdır.
Bu durumda çapraz titrasyon uygulanırken, kümülatif yan etkileri azaltmak amacıyla yeni antipsikotiğin tam hedef dozuna ulaşılmadan önce eski antipsikotiğin daha erken azaltılması düşünülebilir.
4. Süreci Basit Tutun
Çapraz titrasyon takviminiz aşırı karmaşık olursa, hastalar bunu isteyerek ya da istemeyerek bozmanın yollarını bulacaktır.
Buradaki klinik çıkarım şudur: Geçiş sürecinde, örneğin haftalık olarak düzenli vizitler planlayın ve uygun durumlarda aile üyelerini ya da diğer ilgili paydaşları sürece dahil edin.
5. Geçişe Başlamadan Önce Hastayı Hazırlayın
Resmi değişim sürecine başlamadan önce hastanızı hazırlayın; polifarmasiyi ve yüksek doz antipsikotikleri önceden azaltın. Başarılı bir geçiş için harcanan bu hazırlık süresinin son derece değerli olduğunu düşünüyorum.
6. Klozapinin Kesilmesi Dikkat Gerektirir
Klozapinin ani kesilmesinde (agranülositoz gibi ciddi bir yan etki nedeniyle yapmak zorunda kalınabilecek durumlarda) dikkatli olunmalıdır; zira bu durum, kolinerjik rebound ve yoksunluk deliryum psikozundan oluşan karmaşık bir klinik tabloya yol açabilir. Bu dönemde antikolinerjik ilaç eklenmesi gerekebilir.
Bu yorumların, literatürün görece sınırlı olduğunu gördüğümüz bu alanda bir sonraki antipsikotik değişimine güvenle yaklaşmanıza katkı sağlamasını umuyorum.
Abstract
Orijinal makalenin özeti, İngilizce olarak verilmiştir.
Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antidopaminergic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review
Christoph U. Correll
Background
Antipsychotic switching is common in the treatment of schizophrenia. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antipsychotics can inform switch strategies, as switching from shorter to longer half-life antipsychotics and switching from more antagonistic to less antagonistic or partial agonist agents at dopaminergic, histaminergic, and cholinergic receptors can lead to withdrawal or rebound symptoms, potentially complicating switch results. This systematic literature review of studies investigated switching strategies between oral antipsychotics. Pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of antipsychotics that can influence switch outcomes were also extracted from publications and prescribing information.
Methods
MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and PubMed databases were queried (last search 13 May 2024) for articles published from 1 June 2010 to 1 April 2024, with keywords (schizophr* OR schizoaff*) AND (antipsychotic*) AND (switch*). Randomized controlled trials, open-label studies, meta-analyses, and reviews of oral antipsychotic switching were included. Records were excluded if they investigated a disease other than schizophrenia or schizoaffective disorder or focused on long-acting injectable or non-approved antipsychotics. Data on switch strategies investigated and study outcomes were manually extracted from randomized controlled trials and open-label switch studies of oral antipsychotics in schizophrenia or schizoaffective disorder. Meta-analyses and review articles were summarized. There was no assessment for risk of bias or specific method to synthesize results.
Results
Of the 579 records identified during the systematic review, 80 articles investigated switching of oral antipsychotics in adult patients with schizophrenia, including 58 randomized and non-randomized studies (9 of which investigated ≥ 1 antipsychotic) and 22 review articles or meta-analyses. The antipsychotics investigated during this period were: aripiprazole (studies = 18); paliperidone, ziprasidone, olanzapine, and risperidone (studies = 7 each); brexpiprazole, clozapine and lurasidone (studies = 4 each); amisulpride, (studies = 3); quetiapine and iloperidone (studies = 2 each); and asenapine and lumateperone (1 study each). Most studies that reported a switch method employed cross-titration switching (studies = 39; 69.6%), while abrupt switching (studies = 10; 17.9%) and switching at investigator’s discretion (studies = 7; 12.5%) were rare. A total of 24 studies (N = 3440 patients) had statistical comparisons between treatment groups, but few studies specifically statistically compared outcomes between different switch strategies (1 trial each for aripiprazole, clozapine, iloperidone, and ziprasidone; N = 666 patients), with mixed outcomes. Frequencies of sedative rescue treatments, which could have attenuated potential withdrawal symptoms, were rarely disclosed.
Conclusions
Despite the importance and frequency of antipsychotic switching, few studies have specifically investigated outcomes of different switch strategies. General clinical preference appears to utilize gradual switching approaches to avoid potential rebound symptoms. Future research with current and emerging antipsychotics is needed, especially for switching between antipsychotics with different receptor profiles and for switches that are potentially vulnerable to rebound and withdrawal symptoms.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Kaynak
Correll, C. (2025). Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antidopaminergic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review. CNS Drugs; 39(10):913-935.
