Metin sürümü
Katatonide Antipsikotikler: Riskler ve Yararlar
Antipsikotikler katatoni için zararlıdır. Bu mesajı daha önce duymuş olmanız kuvvetle muhtemeldir; hatta benden duymuş bile olabilirsiniz. Bunu en azından 1980’lerden bu yana biliyoruz; nöroleptik malign sendrom vakalarının daha sık raporlanmaya başladığı ve araştırmacıların NMS ile malign katatoni arasındaki belirgin benzerlikleri fark ettiği dönemden itibaren.
Ancak psikiyatride mutlak kurallar her zaman geçerli değildir. Kimi zaman katatonik hastalarda antipsikotik kullanmak kaçınılmaz hale gelir; genellikle belirgin psikozun da tabloya eşlik ettiği durumlarda.
Meseleyi daha da karmaşık kılan bir diğer husus, ikinci kuşak antipsikotiklerin katatoniyi başarıyla tedavi ettiğini bildiren onlarca olgu sunumunun bulunmasıdır. Bu durum yeterince yaygındır ki 2017 katatoni tedavi algoritmamıza, pek çok uyarı eşliğinde ve yalnızca son çare olarak atipik antipsikotikleri dahil ettik.
Peki antipsikotikler ve katatoni konusunda en iyi uygulama nedir? Bu konuda yol gösterici nitelikte olan güncel bir sistematik derlemeyi birlikte inceleyelim.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Tarihsel Bağlam ve Güncel Kılavuzlar
Tipik antipsikotikler, benzodiazepinlerin katatonideki yüksek etkinliğinin keşfinden önce, 1960’lı ve 1970’li yıllarda katatoni tedavisinde tarihsel olarak kullanılmış olsa da son üç-dört on yılda büyük ölçüde gözden düşmüştür. Bunun başlıca nedeni, antipsikotiklerin katatoniyi indükleyebileceğinin ya da malign katatoni ve/veya nöroleptik malign sendromu tetiklemek dahil olmak üzere mevcut tabloyu ağırlaştırabileceğinin anlaşılmasıdır.
Bununla birlikte, antipsikotik kullanımına ilişkin tartışmalar şu kılavuzlarda yer almaktadır:
- Özellikle olanzapin ve klozapini adlandıran Maudsley Katatoni Reçeteleme Kılavuzu
- British Association for Psychopharmacology Katatoni Kılavuzu
- Yakın zamanda yayımlanan APA katatoni kaynak dokümanı
Değerlendirme Gerektiren İki Klinik Durum
Kullanımı günümüzde daha tartışmalı hale gelmiş olsa da katatoni tedavisinde antipsikotik denemenin uygun olup olmadığı sorusu, iki farklı klinik durumda gündeme gelmeye devam etmektedir.
- Katatoni ile psikoz/ajitasyonun eş zamanlı tedavisi
- Önerilen diğer ajanların başarısız olduğu tedaviye dirençli katatoni
PDF ve diğer dosyaları indirin
Güncel Sistematik Derleme 175 Antipsikotik Denemeyi İnceledi
Bugün ele aldığımız sistematik derleme, yakın zamanda European Psychiatry dergisinde yayımlanmıştır. Yazarlar, 100 hastada gerçekleştirilen 175 antipsikotik denemeyi içeren 79 makaleyi nihai analize dahil etmiştir. Bunların büyük çoğunluğu olgu sunumu veya olgu serisi niteliğindedir.
Burada dikkat çeken bir husus şudur: Hastaların yalnızca %41’i antipsikotik başlanmadan önce benzodiazepine maruz kalmıştır.
Benzodiazepinlerin altın standart olduğu göz önünde bulundurulduğunda bu oran çarpıcı biçimde düşük kalmaktadır. Bu durum, katatoninin benzodiazepinlere daha az yanıt verdiği kabul edilen bir tanı olan şizofreniye doğru eğimli bir örneklemin yansıması olabilir. Nitekim yazarlar, derlemedeki hastaların neredeyse 2/3’ünün psikotik bozukluğa sahip olduğunu bildirmektedir.
Başarı Oranları Yayın Yanlılığını Yansıtıyor Olabilir
Derlemenin temel bulgusu, antipsikotiklerin denemelerin %60’ında katatoni için yararlı, %10’unda ise zararlı olduğudur. Yazarlar, olgu sunumu literatürünün yanlılığını göz önünde bulundurmanın önemini kabul etmiştir. Olumlu sonuçları bildiren vakalar, yazılıp yayımlanmaya çok daha yatkındır.
Seçim yanlılığı, antipsikotiklerin ilk etapta denendiği vakaları da etkileyecektir. Başka bir deyişle, okuyucular antipsikotiklerin tüm katatoni vakalarının %60’ında yararlı ve yalnızca %10’unda zararlı olacağını kesinlikle varsaymamalıdır.
Öte yandan derleme kapsamındaki denemelerin üçte birinden fazlasının ve yararlı denemelerin neredeyse %50’sinin benzodiazepinlerle eş zamanlı uygulama içerdiği de dikkat çekicidir. Bu durum, antipsikotiklerin etkilerini benzodiazepinlerinkinden ayırt etmeyi güçleştirmektedir.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Ajana Özgü Sonuçlar Belirgin Farklılıklar Gösteriyor
Derlemenin en ilgi çekici bulgularından biri, vakaların kullanılan ajana göre sınıflandırılmasıdır. Yazarlar şu tespitleri yapmaktadır:
- Amisülprid, klozapin veya risperidon içeren vakalar olumlu sonuçlanma eğilimindedir
- Aripiprazol veya olanzapin içeren vakalarda sonuçlar belirsiz kalmaktadır
- Haloperidol ve ketiyapin içeren vakalar olumsuz sonuçlanma eğilimindedir
Bu bulguyu son derece ilginç buluyorum; zira 2017’de tüm alternatif ilaçlara ilişkin kendi derlememizde ulaştığımız sonuçlardan farklılaşmaktadır. O dönemde aripiprazol, klozapinle birlikte herhangi bir antipsikotiğe ait en fazla olumlu olgu sunumuna sahip ajandı; olanzapin ise risperidonu az bir farkla geçerek üçüncü sıraya yerleşmişti.
Bireysel Ajanlara İlişkin Kanıtlar Karışık Bir Tablo Çiziyor
Olanzapin özelinde değerlendirildiğinde, yazarlar olanzapinin şizofreni ve katatoni birlikteliğinde etkili olabileceğini düşündüren birkaç çalışmaya dikkat çekmektedir. Ancak aynı zamanda McLean Hastanesi’nden gerçekleştirilen ve olanzapin için kesin biçimde karışık sonuçlar ortaya koyan bir retrospektif çalışmayı da işaret etmektedirler.
Yazarlar ayrıca ilginç bir bulguya dikkat çekmektedir: Şizofreni ve katatoni tanılı, lorazepama dirençli hastalarda risperidon, çift kör randomize kontrollü bir çalışmada EKT ile karşılaştırılmıştır. Beklendiği üzere EKT, risperidonu belirgin biçimde geride bırakmıştır; ancak her iki grupta da üç haftalık süreçte Bush-Francis puanlarında olumsuz sonuç bildirilmeksizin azalma gözlemlenmiştir.
Başka bir deyişle, tüm bu ajanlara ilişkin veriler bir ölçüde karışık görünmektedir.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Pratik Kılavuz: Antipsikotiklerin Gerekçelendirilebileceği Durumlar
Katatonide antipsikotik kullanımı değerlendirildiğinde, görece net olan bir durum söz konusudur: Klozapinin ani kesilmesinin ardından ortaya çıkan katatoni. Bu durumlarda klozapinin yeniden başlanması, literatür tarafından açıkça desteklenmekte ve en uygun yaklaşım olarak görünmektedir.
Aksi hâllerde, bakımı bozan dirençli psikoz mevcut olmadıkça ya da diğer tüm seçenekler denenip başarısız olmadıkça katatonide antipsikotikten kaçınmayı tercih ediyorum.
Böyle bir durumla karşılaşırsanız, benim benimsediğim üç ilke şöyledir:
- Düşük potensli bir ajan kullanın.
- Düşük dozda başlayın ve yavaş titre edin.
- Her zaman benzodiazepinle birlikte uygulayın.
Sonuç: Dikkat ile Esnekliği Dengelemek
Bu derleme, karmaşık bir konuya ilişkin anlayışımızı derinleştirmektedir. Katatonide antipsikotikler konusunda ihtiyatlı olmayı teşvik etmekle birlikte, optimal hasta bakımı için zaman zaman esnekliğin gerekli olduğunu kabul etmektedir.
Reçete yazan klinisyenler olarak aşırı dogmatik davranamaz, “hiçbir zaman” gibi mutlak kurallar koyamayız. Her bireysel vakada riskleri ve olası yararları dengelerek hasta güvenliğini ve iyilik halini her zaman öncelikli tutmamız gerekmektedir.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Abstract
Orijinal makalenin özeti, İngilizce olarak verilmiştir.
The use of antipsychotics in the treatment of catatonia: a systematic review
Maximilien Redon, Jordan Virolle, François Montastruc, Simon Taïb, Alexis Revet, Julien Da Costa & Etienne Very
Background
Catatonia in psychotic patients presents unique challenges. While antipsychotics are the cornerstone of schizophrenia treatment, their use in catatonic patients is sometimes discouraged for fear of worsening the signs. Reports on the successful use of second-generation antipsychotics have been published. We conducted a systematic review according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis guidelines to describe the outcomes of antipsychotic-treated catatonic events.
Methods
We searched Medline and Web of Science databases from 2000 to 2023 using search terms including “catatonia” and “antipsychotic agents” for all original peer-reviewed articles, including clinical trials, observational studies, and case-reports. We included antipsychotic-treated catatonic events and extracted data on patient characteristics, pharmacological context, agent involved, and treatment outcomes for each antipsychotic trial.
Results
After screening 6,219 records, 79 full-text articles were included. Among them, we identified 175 antipsychotic trials (in 110 patients). Only 41.1% of the patients benefited from a previous benzodiazepine trial. Antipsychotic use was considered beneficial in 60.0% of the trials, neutral in 29.1%, and harmful in 10.9%. Trials tended to be reported as beneficial for amisulpride, clozapine, and risperidone, equivocal for aripiprazole and olanzapine, and mostly detrimental for haloperidol and quetiapine. Psychotic disorders were the most common underlying etiology (65.8%).
Conclusions
Antipsychotics could be an option in the treatment of catatonia in psychotic patients. However, with few exceptions, we found non-beneficial outcomes with all second-generation antipsychotics in varying proportions in this largest review to date. Although olanzapine is widely used, it is associated with mitigated reported outcomes.
Kaynak
Redon, M.; Virolle, J.; Montastruc, F.; Taïb, S.; Revet, A.; Da Costa, J. et al. (2025). The use of antipsychotics in the treatment of catatonia: a systematic review. European Psychiatry; 68(1).
