Özet
Vortioksetin, serotonin geri alım inhibisyonunu birden fazla serotonin reseptörünün doğrudan modülasyonuyla birleştirerek depresyonun bilişsel belirtileri olan hastalara potansiyel avantajlar sunmaktadır. Temel klinik avantajı, özellikle cinsel işlev bozukluğu ve kesilme belirtileri açısından elverişli tolerabilite profili olarak öne çıkmaktadır.
- Diğer antidepresanlar yerine vortioksetin tercih edilmesi:
- Depresyonun belirgin bilişsel belirtileri olan hastalarda tercih edilir
- SSRI’lara kıyasla daha düşük cinsel işlev bozukluğu riski
- Uzun yarı ömrü sayesinde minimal kesilme belirtileri
- Düşük ilaç etkileşim riski (CYP2D6 inhibitörleri/indükleyicileri hariç)
- Alternatif seçeneklerin değerlendirilmesi gereken durumlar:
- Gastrointestinal yan etkilere duyarlı hastalar (yüksek bulantı oranları)
- Anksiyete bozukluklarının tedavisi (GAB için yetersiz kanıt)
- Maliyet kaygısının ön planda olduğu durumlar (yeni nesil orijinal ilaç)
- Güçlü CYP2D6 inhibitörleri/indükleyicileriyle eş zamanlı kullanım
Farmakodinamik ve etki mekanizması
- Serotonin geri alım inhibisyonunu serotonin reseptörlerinin doğrudan modülasyonuyla birleştiren multimodal mekanizma [1]
- Birincil mekanizma: SERT blokajı yoluyla güçlü serotonin geri alım inhibisyonu [2]
- Doğrudan reseptör aktivitesi [2,3]
- Agonist: 5-HT1A reseptörü
- Parsiyel agonist: 5-HT1B reseptörü
- Antagonist: 5-HT1D, 5-HT3, 5-HT7 reseptörleri
- Preklinik bulgular ve potansiyel klinik çıkarımlar
- Vortioksetinin reseptör bağlanma profili onu geleneksel SSRI’lardan ayırt etse de bu farmakolojik farklılıkların klinik önemi araştırılmaya devam etmektedir [2].
- 5-HT1A agonizmi
- 5-HT3 antagonizmi
- Anksiyolitik ve antidepresan etkileri güçlendirebilir [2]
- 5-HT7 antagonizmi
- 5-HT1B parsiyel agonizmi ve SERT inhibisyonunun kombinasyonu
- Hayvan modellerinde prefrontal kortekste artmış serotonin düzeyleri ve güçlenmiş serotonerjik nöron ateşlemesi tanımlanmıştır [6].
Farmakokinetik
Metabolizma
-
Ağırlıklı olarak CYP2D6 aracılığıyla oksidasyon yoluyla metabolize edilir [3]
-
Minör yolaklar diğer CYP450 izoenzimlerini içerir (CYP3A4/5, CYP2C19, CYP2C9 vb.).
-
CYP2D6 metabolizması
- CYP2D6 metabolizör durumu plazma konsantrasyonlarını etkiler
- Yavaş metabolizörler, hızlı metabolizörlere kıyasla yaklaşık iki kat daha yüksek plazma konsantrasyonları gösterir.
- CYP2D6 yavaş metabolizörleri için önerilen maksimum doz günde 10 mg’dır [3]
-
Vortioksetin düzeylerini artıran ilaçlar
- Güçlü CYP2D6 inhibitörleri (bupropion, fluoksetin, paroksetin, kinidin)
- Vortioksetin dozunu %50 oranında azaltın
- İnhibitör kesildiğinde orijinal doza dönün
- Güçlü CYP2D6 inhibitörleri (bupropion, fluoksetin, paroksetin, kinidin)
-
Vortioksetin düzeylerini azaltan ilaçlar
- Güçlü CYP indükleyicileri (rifampisin, karbamazepin, fenitoin)
- Vortioksetin dozunu artırmayı değerlendirin
- Maksimum doz orijinal dozun 3 katını geçmemelidir
- İndükleyici kesildikten sonra 14 gün içinde orijinal doza dönün [7]
- Güçlü CYP indükleyicileri (rifampisin, karbamazepin, fenitoin)
-
Serotonerjik ajanlar
- Diğer serotonerjik ilaçlarla (SSRI’lar, SNRI’lar, triptanlar, trisiklik antidepresanlar) birlikte kullanımda serotonin sendromu açısından izleyin.
- Tramadol, triptofan ve sarı kantaron için de geçerlidir
-
MAOI’larla birlikte kullanımı kontrendikedir [3]
- Vortioksetinin uzun yarı ömrü nedeniyle, kesilmesinin ardından bir MAOI başlamadan önce 21 günlük arınma süresi gereklidir.
- Bir MAOI kesildikten sonra vortioksetin başlamadan önce 14 günlük arınma süresi gereklidir.
Yarı ömür
- Vortioksetinin yarı ömrü yaklaşık 66 saattir.
Yanlış pozitif ilaç testleri
- Vortioksetin, idrar immünotahlillerinde yanlış pozitif metadon sonuçlarına yol açabilir [3]
- Pozitif tarama sonuçları için kromatografik yöntemlerle doğrulayıcı test yapılması önerilir.
Farmasötik formlar
Farmasötik formlar
- Hemen salımlı:
- Film kaplı tabletler
- 5 mg, 10 mg, 20 mg
- Trintellix
- Film kaplı tabletler
- Formülasyon değerlendirmeleri
- Tabletler yiyeceklerle birlikte veya aç karnına, sabah ya da gece yatmadan önce alınabilir.
Endikasyonlar
FDA Onaylı Endikasyonlar
Majör depresif bozukluk
- Etkinliği ve olumlu tolerabilite profili göz önüne alındığında MDD için birinci basamak antidepresan tedavi seçeneği [8,9]
- Ağ meta-analizlerinde hem etkinlik hem de kabul edilebilirlik açısından diğer antidepresanlara kıyasla üstünlük göstermektedir [10]
- Bilişsel etkiler:
- Etiket bilgisi, bilişsel işlem hızında iyileşmeyi gösteren verileri içermektedir (Rakam-Sembol Değiştirme Testi ile ölçülmüştür)
- Ayrı bir düzenleyici onay başvurusunda bulunulmasına karşın vortioksetin, bağımsız bir endikasyon olarak depresyonun bilişsel semptomları için onaylanmamıştır.
- Bilişsel semptomu (konsantrasyon güçlüğü, bellek sorunları ve yürütücü işlev bozukluğu) olan hastalarda ve yaşa bağlı bilişsel gerileme durumlarında özellikle yararlı olabilir [11,12]
- Güncel bir sistematik derleme, SSRI’lara kıyasla üstün etkinlik bildirmektedir [13]
- Vortioksetinin bilişsel iyileşme üzerindeki gözlemlenen etkisinin yarısı ile üçte ikisi arasındaki kısım, depresif semptomların düzelmesinin bir yansıması olmaktan ziyade bilişim üzerindeki doğrudan bir etkiyi yansıtmaktadır.
- Dozlama:
- Başlangıç dozu: günde bir kez 10 mg
- Hassas hastalar: Bulantı yaşayan veya daha yüksek dozları tolere edemeyen hastalarda günde bir kez 5 mg ile başlanması önerilir
- Hedef doz: 20 mg/gün
- Maksimum doz:
- Genel popülasyon: 20 mg/gün
- CYP2D6 zayıf metabolizörler: 10 mg/gün [3]
- Gündüz veya gece, yemeklerden bağımsız olarak alınabilir
- Başlangıç dozu: günde bir kez 10 mg
Endikasyon Dışı Kullanımlar
Yaygın anksiyete bozukluğu
Obsesif kompulsif bozukluk
- OKB’de vortioksetinin etkinliğini araştıran çift kör çalışma bulunmamaktadır [16]
- Bununla birlikte, olgu raporları vortioksetinin obsesif semptomları olan depresif hastalardaki [17] veya TCA’lara uygun olmayan ya da SSRI’lara yanıt vermeyen OKB hastalarındaki potansiyel rolüne işaret etmektedir [18,19].
Yan etkiler
En sık görülen yan etkiler
Gastrointestinal
- Bulantı (%21-32 insidans)
- Tedavinin kesilmesine yol açan en sık advers etki
- Genellikle ilk haftada ortaya çıkar; hastaların %15-20’si tedavinin 1-2. gününde bulantı yaşar [3].
- Doza bağlı: Günde 10-20 mg dozlarda tedavi sonunda hastaların yaklaşık %10’unda bulantı devam eder
- İlacın yemekle birlikte alınmasıyla en aza indirilebilir
- Diyare (%7-10 insidans)
- Ağız kuruluğu (%7 insidans)
- Konstipasyon (%3-6 insidans)
- Kusma (%3-6 insidans)
Diğer sık görülen yan etkiler
- Kesilme sendromu
- Vortioksetinin 66 saatlik yarı ömrü nedeniyle diğer antidepresanlara kıyasla daha düşük risk [20,21]
- Klinik çalışmalar ve gözlemsel veriler, düşük insidansa ve/veya plaseboyla benzer bir profile işaret etmektedir [21,22]
- Günde 15-20 mg dozlarda, kesilmeden önce bir hafta süreyle günde 10 mg’a doz azaltılması önerilmektedir [3]
- Antidepresan kaynaklı cinsel işlev bozukluğu
- Diğer antidepresanlara kıyasla daha düşük cinsel işlev bozukluğu oranları [21,23]
- Ancak spontan bildirimler gerçek prevalansı muhtemelen olduğundan düşük tahmin etmektedir [24]
- Etki doza bağlı olsa da tedavi sürecinde ortaya çıkan cinsel işlev bozukluğu oranları plaseboyla karşılaştırılabilir düzeyde kalmaktadır [25]
- Yüksek riskli antidepresanlardan (örn. sitalopram, paroksetin veya sertralin) geçiş yapan hastalarda cinsel işlevi iyileştirebilir [23]
- Cinsel yan etkiler konusunda endişeli hastalarda daha düşük dozlar değerlendirilebilir
- Spontan bildirime güvenmek yerine ASEX gibi yapılandırılmış değerlendirme araçları kullanılmalıdır
- Doza bağlı etkiler açısından izlem yapılmalıdır
- Diğer antidepresanlara kıyasla daha düşük cinsel işlev bozukluğu oranları [21,23]
- Baş dönmesi (%6-9 insidans)
- Anormal rüyalar (%2-3 insidans)
- Pruritus (%2-3 insidans)
Ciddi yan etkiler
- Serotonin sendromu
- Kanama riski
- Serotonerjik antidepresanlar (SSRI, SNRI), özellikle eş zamanlı NSAID, antiplatelet veya antikoagülan kullanımında kanama riskini artırabilir.
- Vortioksetin bu riski paylaşıyor olabilir; ancak mevcut kanıtlar sınırlıdır
- Sağlıklı gönüllülerde warfarin veya aspirin ile birlikte kullanımın koagülasyon parametrelerini değiştirmediği gösterilmiştir [27].
- Depresif popülasyonlardaki klinik veriler yetersiz kalmaktadır; antikoagülanlarla kombinasyonda, özellikle tedavi başlangıcında yakın izlem önerilir [28].
- Hiponatremi
- Antidepresan tedavisi SIADH’yı ve klinik açıdan anlamlı hiponatremiye yol açabilir.
- Risk sıralaması [29]:
- Yaşlı hastalar, diüretik kullanan hastalar veya başka nedenlerle volüm açığı olan hastalarda özel dikkat gösterilmelidir
Özel popülasyonlarda kullanım
Gebelik
- Birinci trimester güvenilirliği
- Vortioksetine ilişkin hayvan üreme çalışmaları, gebelik sürecinde artmış konjenital malformasyon riski kanıtı ortaya koymamaktadır.
- 17 birinci trimester maruziyetini kapsayan bir olgu serisinden elde edilen sınırlı insan verisi bildirilmiştir [33]
- Gebelik komplikasyonları
- Geç gebelik dönemi maruziyeti şunlarla ilişkili olabilir [3]
- Neonatal adaptasyon sendromu
- Yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonu (PPHN)
- Diğer serotonerjik antidepresanlara benzer şekilde
- Geç gebelik dönemi maruziyeti şunlarla ilişkili olabilir [3]
Emzirme
- Vortioksetin anne sütünde bulunmaktadır.
- FDA reçeteleme bilgisi, emzirilen bebeklere etkileri ve süt üretimi üzerindeki etkilere ilişkin veri eksikliğine dikkat çekmektedir [3]
- Mevcut olgu raporları minimal infant maruziyetine işaret etmekle birlikte, olgu sayısı azdır ve takip verileri kısıtlıdır [34]
- Göreceli infant dozu: Maternal dozun %1,1-%1,7’si
- Yalnızca günde 10-20 mg kullanan 3 kadından elde edilen verilere dayanmaktadır
- Ek bir olgu raporu, ilaç kullanımı süresince bir yıl boyunca başarılı emzirmeyi tanımlamaktadır [33]
- Bebek sonuçlarına ilişkin takip bilgisi sunulmamıştır
- Emzirilen bebekler aşağıdakiler açısından izlenmelidir:
- Sedasyon
- Yetersiz beslenme örüntüsü
- Yeterli kilo alımı
- Gelişim
Hepatik yetmezlik
- Doz ayarlaması gerekmemektedir
Renal yetmezlik
- Doz ayarlaması gerekmemektedir
Yaşlı Hastalar
- Doz ayarlaması önerilmemektedir [3]
- Başlangıç dozu olarak günde 5 mg önerilmektedir [35]
- Aşağıdaki nedenlerle günde 10 mg’ı aşan dozlarda dikkatli olunmalıdır:
- Artmış hiponatremi riski
- Genç yetişkinlere kıyasla daha yüksek ilaç maruziyeti (%27’ye kadar)
Obezite
- VKİ ≥35 kg/m² olan hastalarda ortalama eliminasyon yarı ömrü, normal VKİ’ye sahip bireylere kıyasla %48 uzamaktadır
- Obez hastalarda MAOI’lere geçişte uzatılmış yıkama süresi göz önünde bulundurulmalıdır [36]
Ticari adlar
- ABD: Trintellix
- Kanada: Trintellix
- Diğer ülkeler/bölgeler: Acsodix, Brintellix, Brivor, Depratiox,
Fonksera, Kelac, Lupivor, Procetina, Torvox, Trivoxetin, Trintogen,
Valquir, Vantaxa, Vectax, Vipca, Vormind, Vorpix, Vorsero, Vortica,
Vortidif, Vortiox, Vortiray, Vorxetil, Voxigain, Voxitin, Vorellix,
Vivirum, Vorti, Vorasan, Vurtuoso, Xomet
Kaynaklar
1. Köhler, S., Cierpinsky, K., Kronenberg, G., & Adli, M. (2016). The serotonergic system in the neurobiology of depression: Relevance for novel antidepressants. Journal of Psychopharmacology, 30(1), 13–22.
2. Sowa-Kućma, M., Pańczyszyn-Trzewik, P., Misztak, P., Jaeschke, R. R., Sendek, K., Styczeń, K., Datka, W., & Koperny, M. (2017). Vortioxetine: A review of the pharmacology and clinical profile of the novel antidepressant. Pharmacological Reports, 69(4), 595–601.
3. Trintellix FDA.pdf. (n.d.).
4. Celada, P., Bortolozzi, A., & Artigas, F. (2013). Serotonin 5-HT1A Receptors as Targets for Agents to Treat Psychiatric Disorders: Rationale and Current Status of Research. CNS Drugs, 27(9), 703–716.
5. Sanchez, C., Asin, K. E., & Artigas, F. (2015). Vortioxetine, a novel antidepressant with multimodal activity: Review of preclinical and clinical data. Pharmacology & Therapeutics, 145, 43–57.
6. Pehrson, A. L., Cremers, T., Bétry, C., van der Hart, M. G. C., Jørgensen, L., Madsen, M., Haddjeri, N., Ebert, B., & Sanchez, C. (2013). Lu AA21004, a novel multimodal antidepressant, produces regionally selective increases of multiple neurotransmitters–a rat microdialysis and electrophysiology study. European Neuropsychopharmacology: The Journal of the European College of Neuropsychopharmacology, 23(2), 133–145.
7. Chen, G., Højer, A.-M., Areberg, J., & Nomikos, G. (2018). Vortioxetine: Clinical Pharmacokinetics and Drug Interactions. Clinical Pharmacokinetics, 57(6), 673–686.
8. Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Ishrat Husain, M., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l’humeur et de l’anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. Can. J. Psychiatry, 69(9), 641–687.
9. Qaseem, A., Owens, D. K., Etxeandia-Ikobaltzeta, I., Tufte, J., Cross, J. T., Wilt, T. J., & Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. (2023). Nonpharmacologic and Pharmacologic Treatments of Adults in the Acute Phase of Major Depressive Disorder: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 176(2), 239–252.
10. Cipriani, A., Furukawa, T. A., Salanti, G., Chaimani, A., Atkinson, L. Z., Ogawa, Y., Leucht, S., Ruhe, H. G., Turner, E. H., Higgins, J. P. T., Egger, M., Takeshima, N., Hayasaka, Y., Imai, H., Shinohara, K., Tajika, A., Ioannidis, J. P. A., & Geddes, J. R. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: A systematic review and network meta-analysis. Lancet, 391(10128), 1357–1366.
11. Lenze, E. J., Stevens, A., Waring, J. D., Pham, V. T., Haddad, R., Shimony, J., Miller, J. P., & Bowie, C. R. (2020). Augmenting Computerized Cognitive Training With Vortioxetine for Age-Related Cognitive Decline: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Psychiatry, 177(6), 548–555.
12. Huang, I.-C., Chang, T.-S., Chen, C., & Sung, J.-Y. (2022). Effect of Vortioxetine on Cognitive Impairment in Patients With Major Depressive Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 25(12), 969–978.
13. Blumberg, M. J., Vaccarino, S. R., & McInerney, S. J. (2020). Procognitive Effects of Antidepressants and Other Therapeutic Agents in Major Depressive Disorder: A Systematic Review. The Journal of Clinical Psychiatry, 81(4).
14. Bandelow, B., Allgulander, C., Baldwin, D. S., Costa, D. L. da C., Denys, D., Dilbaz, N., Domschke, K., Eriksson, E., Fineberg, N. A., Hättenschwiler, J., Hollander, E., Kaiya, H., Karavaeva, T., Kasper, S., Katzman, M., Kim, Y.-K., Inoue, T., Lim, L., Masdrakis, V., … Zohar, J. (2023). World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders – Version 3. Part I: Anxiety disorders. World J. Biol. Psychiatry, 24(2), 79–117.
15. Qin, B., Huang, G., Yang, Q., Zhao, M., Chen, H., Gao, W., & Yang, M. (2019). Vortioxetine treatment for generalised anxiety disorder: A meta-analysis of anxiety, quality of life and safety outcomes. BMJ Open, 9(11), e033161.
16. Pizarro, M., Fontenelle, L. F., Paravidino, D. C., Yücel, M., Miguel, E. C., & De Menezes, G. B. (2014). An updated review of antidepressants with marked serotonergic effects in obsessive–compulsive disorder. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 15(10), 1391–1401.
17. Santayana, G. P. de, Landera, R., Juncal, M., Porta, O., Sánchez, L., Gómez, M., Núñez, N., & Pérez, M. (2017). Vortioxetine Efficiency in Controlling Obsessive Symptoms in Patients with Depression. A Case Report. European Psychiatry, 41(S1), S715–S715.
18. Jiménez-Fernández, B., Motta-Rojas, N. V., Iborra-Vicheto, X., & Cuevas-Esteban, J. (2024). Use of vortioxetine in treating obsessive-compulsive disorder: A case report. European Psychiatry, 67(S1), S632–S632.
19. De Berardis, D., Olivieri, L., Nappi, F., Rapini, G., Vellante, F., Matarazzo, I., Serroni, N., & Di Giannantonio, M. (2017). Vortioxetine and Aripiprazole Combination in Treatment-Resistant Obsessive-Compulsive Disorder: A Case Report. Journal of Clinical Psychopharmacology, 37(6), 732.
20. Areberg, J., Petersen, K. B., Chen, G., & Naik, H. (2014). Population Pharmacokinetic Meta-Analysis of Vortioxetine in Healthy Individuals. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 115(6), 552–559.
21. Baldwin, D. S., Chrones, L., Florea, I., Nielsen, R., Nomikos, G. G., Palo, W., & Reines, E. (2016). The safety and tolerability of vortioxetine: Analysis of data from randomized placebo-controlled trials and open-label extension studies. Journal of Psychopharmacology (Oxford, England), 30(3), 242–252.
22. Siwek, M., Chrobak, A. A., Gorostowicz, A., Krupa, A. J., & Dudek, D. (2021). Withdrawal Symptoms Following Discontinuation of Vortioxetine—Retrospective Chart Review. Pharmaceuticals, 14(5), 451.
23. Jacobsen, P. L., Mahableshwarkar, A. R., Chen, Y., Chrones, L., & Clayton, A. H. (2015). Effect of Vortioxetine vs. Escitalopram on Sexual Functioning in Adults with Well-Treated Major Depressive Disorder Experiencing SSRI-Induced Sexual Dysfunction. The Journal of Sexual Medicine, 12(10), 2036–2048.
24. de Boer, M. K., & Schoevers, R. A. (2017). Methodological differences as an explanation for the divergent results of studies on sexual dysfunction related to the use of vortioxetine. Journal of Psychopharmacology, 31(3), 389–390.
25. Jacobsen, P. L., Mahableshwarkar, A. R., Palo, W. A., Chen, Y., Dragheim, M., & Clayton, A. H. (2016). Treatment-emergent sexual dysfunction in randomized trials of vortioxetine for major depressive disorder or generalized anxiety disorder: A pooled analysis. CNS Spectrums, 21(5), 367–378.
26. Ong, C. Y., & Vasanwala, F. F. (2018). Diaphoresis: A Presentation of Serotonin Syndrome From Vortioxetine. The Primary Care Companion for CNS Disorders, 20(3), 26849.
27. Chen, G., Zhang, W., & Serenko, M. (2015). Lack of effect of multiple doses of vortioxetine on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of aspirin and warfarin. The Journal of Clinical Pharmacology, 55(6), 671–679.
28. Rahman, A. A., Platt, R. W., Beradid, S., Boivin, J.-F., Rej, S., & Renoux, C. (2024). Concomitant Use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors With Oral Anticoagulants and Risk of Major Bleeding. JAMA Network Open, 7(3), e243208.
29. Gheysens, T., Van Den Eede, F., & De Picker, L. (2024). The risk of antidepressant-induced hyponatremia: A meta-analysis of antidepressant classes and compounds. European Psychiatry, 67(1), e20.
30. D’Agostino, A., English, C. D., & Rey, J. A. (2015). Vortioxetine (Brintellix): A New Serotonergic Antidepressant. Pharmacy and Therapeutics, 40(1), 36–40.
31. Pelayo-Terán, J. M., Martínez-Pérez, M. M., & Zapico-Merayo, Y. (2017). Safety in the use of antidepressants: Vortioxetine-induce hyponatremia in a case report. Revista De Psiquiatria Y Salud Mental, 10(4), 219–220.
32. Sasaki, T., Shindo, Y., Kikuchi, K., Kawamata, Y., Sugawara, N., & Yasui‐Furukori, N. (2024). Vortioxetine‐induced syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone: A case report. Neuropsychopharmacology Reports, 44(2), 479–481.
33. Shweiki, S., & Diav-Citrin, O. (2021). Pregnancy outcome after first trimester exposure to vortioxetine: A case series. Birth Defects Research, 113(6), 511–515.
34. Marshall, K., Datta, P., Rewers-Felkins, K., Krutsch, K., Baker, T., & Hale, T. W. (2021). Transfer of the Serotonin Modulator Vortioxetine into Human Milk: A Case Series. Breastfeeding Medicine: The Official Journal of the Academy of Breastfeeding Medicine, 16(10), 843–845.
35. TrintellixCanada.PDF. (n.d.).
36. Greenblatt, D. J., Harmatz, J. S., & Chow, C. R. (2018). Vortioxetine Disposition in Obesity: Potential Implications for Patient Safety. Journal of Clinical Psychopharmacology, 38(3), 172–179.
