Metin sürümü
Psikozlu Kadınlar İçin Hormonal Faktörleri Gözeten Klinik Yaklaşım
Estrojenin psikoza karşı koruyucu olası etkisi, bilimsel ve epidemiyolojik çalışmalarda uzun süredir tanımlanmaktadır. Bu olguyu muhtemelen şizofreninin kadınlara özgü ikinci insidans zirvesinden hatırlarsınız; bu zirve, estrojen düzeylerinin düştüğü perimenopoz dönemine denk gelir ve ilk zirveye kıyasla daha ileri yaşlarda görülür.
Peki bu bilgi klinik karar süreçlerinizi nasıl etkilemeli? Estrojen, psikozun standart tedavisiyle nasıl etkileşime girer? Ve hangi durumlarda estrojen bizzat tedavi seçeneği haline gelir? Lancet Psychiatry‘de yayımlanan güncel bir derleme, over hormonlarının psikozdaki rolünü ele alarak bu bilgilerin pratiğe nasıl aktarılabileceğini ve hormonal faktörleri gözeten bir klinik yaklaşımın nasıl oluşturulabileceğini tartışmaktadır.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Perimenstrüel Psikoz Alevlenmesi PMDD’den Farklıdır
Bu çalışmanın yazarları, menstrüel döngü ile psikotik belirtiler arasındaki ilişkiyi, over hormonlarının antipsikotik tedaviyi hem nasıl etkilediğini hem de bu tedaviden nasıl etkilendiğini ve estrojen bazlı tedavilerin psikoz yönetimindeki rolünü açıklamayı amaçlayan bir anlatı derlemesi gerçekleştirmiştir. Birkaç nokta özellikle dikkatimi çekti.
Yazarlar, psikotik belirtilerin perimenstrüel fazda kötüleşme eğiliminde olduğunu ve bu dönemde hastaneye yatış riskinin arttığını belirtmektedir. Perimenstrüel faz, geç luteal ve erken foliküler fazı kapsayan dört ila altı günlük bir döneme karşılık gelir; bu sürede hem estrojen hem de progesteron en düşük düzeylerdedir. Hastalarla konuşurken bu dönemi, menstrüasyonun başlamasından birkaç gün önce ve sonrasını kapsayan süreç olarak tanımlarım.
Bu alevlenme örüntüsünün, premenstrüel disforik bozukluk (PMDD) için klasik olarak gözlemlenen ve öğretilen örüntüden belirgin biçimde farklı olduğunu vurgulamak gerekir. PMDD’de ruh hali belirtileri luteal fazda ağırlaşır; foliküler fazın menstrüasyonla başlaması ise çoğunlukla neredeyse anında rahatlama sağlar.
Belirtiler Birden Fazla Döngü Boyunca Prospektif Olarak Takip Edilmeli
Menstrüel döngüyle birlikte belirti dalgalanması yaşadığından şüphelenilen hastalarda yazarlar, Sorunların Günlük Şiddet Kaydı (DRSP) gibi araçlar kullanılarak iki ila üç menstrüel döngü boyunca prospektif belirti takibi yapılmasını önermektedir. DRSP’de psikotik belirtilere özgü ayrı bir kategori bulunmadığından, bu kategoriyi hasta ile birlikte forma eklemeniz gerekecektir.
Bu öneriyi destekliyor ve şunu vurgulamak istiyorum: Verileri yorumlarken menstrüel döngünün ilk günlerinde psikoz alevlenmesinin sürmesi, hipotezinizi zayıflatmak yerine güçlendirir.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Hormonal Düzeyler Tedaviyi Nadiren Yönlendirir
Bu hastalar için değerlendirmenin bir parçası olarak hormonal düzey ölçümünün ne ölçüde yararlı olduğu bana sıklıkla sorulmaktadır. Bu derlemeye ve klinik deneyimime dayanarak yanıtım genellikle olumsuzdur. Psikozdaki belirti alevlenmesi, tıpkı diğer menstrüel döngüyle ilişkili duygudurum alevlenmelerinde olduğu gibi, anormal mutlak hormon konsantrasyonlarından çok bireyin hormon dalgalanmalarına olan duyarlılığıyla ilişkili görünmektedir.
Bazı çalışmalar, premenopozal psikoz hastalarındaki estrojen düzeylerinin sağlıklı kontrollere kıyasla daha düşük olduğunu gösterse de bu bulgu, prolaktin yükseltici antipsikotik kullanım oranlarının daha yüksek olmasından bağımsız değildir; üstelik klinik karar sürecimi etkilemeyecektir.
Birinci Basamakta Prolaktin Düzeyini Koruyucu Antipsikotikler Tercih Edilmeli
Tedavi planı oluştururken hormonal kan düzeyi ölçümünü önermesem de hastaların estrojen baskılanmasını ve dalgalanmasını en aza indiren bir tedavi stratejisinden yararlanabileceğini düşünüyorum.
Aripiprazol gibi prolaktin düzeyini koruyucu antipsikotikler, genel yan etki profilleri nedeniyle uluslararası konsensüs kılavuzlarında non-affektif psikozlu kadınlar için birinci basamak tedavi olarak önerilmektedir. Bu derlemede de vurgulandığı üzere, bu ilaçların hipoestrojenik belirtilere ve menstrüel düzensizliklere yol açma olasılığının daha düşük olması ek bir avantaj sağlamaktadır.
Hiperprolaktineminin değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi önem taşımaktadır. Yazarlar, hiperprolaktinemi geliştiğinde mevcut ilaç dozunu azaltmak yerine prolaktin düzeyini koruyucu bir ajana geçilmesini ya da düşük dozda aripiprazol eklenmesini önermektedir.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Estrojen CYP1A2 Metabolizmasını İnhibe Eder
Derlemeden çıkan bir diğer önemli mesaj, çeşitli antipsikotiklerin metabolizmasının estrojen düzeylerinden etkilendiğidir. Estrojen —kombine oral kontraseptifler içindeki etinil estradiol dahil— CYP1A2 üzerinde güçlü bir inhibitör etki göstererek klozapin, olanzapin ve potansiyel olarak asenapinin plazma düzeylerinin yükselmesine neden olabilir.
Hasta klozapin, olanzapin veya asenapine kullanıyorsa tıbbi özgeçmişinizin reprodüktif döneme, menstrüel döngü düzenliliğine ve kullanılan kontraseptif yönteme ilişkin sorular içerdiğinden emin olun. Bu bilgilerdeki değişiklikleri zaman içinde yeniden değerlendirin. Estrojenle etkileşimin pratikteki anlamı şudur: Aynı günlük antipsikotik dozu, estrojen düzeylerinin düştüğü dönemlerde bireyde daha düşük plazma konsantrasyonlarına yol açabilir. Örneğin:
- Menstrüel döngünün perimenstrüel fazında
- Menopoz sürecinde
- Kombine oral kontraseptif veya hormon replasman tedavisinin kesilmesinin ardından
Klinik açıdan, daha önce iyi kontrol altındaki belirtiler bu bağlamlarda yeniden ortaya çıkarsa dozun etkin olarak azalmış olabileceğini ve aynı plazma düzeyini korumak için artırılması gerekebileceğini değerlendirin. Öte yandan, yan etki riskini en aza indirmek amacıyla kombine oral kontraseptif kullanan kadınlarda klozapinin tipik başlangıç dozunun yarısıyla başlanması önerilmektedir.
Bununla birlikte yazarlar, oral kontraseptifin hormon içermeyen aralığında antipsikotik doz ayarlaması gerektiğine dair daha az formal verinin mevcut olduğunu belirtmektedir. Bu günlerde antipsikotik dozunun düşürülmesinin çoğu hasta için klinik açıdan gerekli görünmediğine katılıyor, üstelik karmaşık dozaj rejimlerinin tedaviye uyumu olumsuz etkileyebileceğini düşünüyorum.
Hormonların Tedavi Seçeneği Haline Geldiği Durumlar
Tüm bu noktalar hormonların tedaviyle nasıl etkileşime girebileceğini ele alırken, sık sorulan bir soru şudur: Hormonlar ne zaman ve hangi koşullarda bizzat tedavi seçeneği olmalıdır? Yazarlar, estrojen bazlı tedavilerin psikozlu kadınlarda standart bakımın bir bileşeni olmadığının altını çizmektedir. Estrojen bazlı tedavilerin antipsikotiklerin yerini alması kesinlikle söz konusu olamaz; ancak hormonal tedavinin plana dahil edilmesinin değerlendirilebileceği birkaç klinik senaryo mevcuttur.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Premenopozal Kadınlar İçin Kombine Oral Kontraseptifler
Premenopozal dönemde olan ve belirtilerinde perimenstrüel alevlenmeler yaşayan kadınlarda, hormonal dalgalanmalara duyarlı olduğu düşünülenlerde hormon içermeyen aralık olmaksızın kullanılan kombine oral kontraseptifler yararlı olabilir. Bu durumlarda drospirenon içeren preparatları tercih ederim.
Her hasta bu yaklaşım için uygun aday olmayacaktır. İki örnek vermek gerekirse: Yakın gelecekte gebelik planlayan hastalar ile gebelikten kaçınmak isteyen ancak günlük ilaç kullanımına uyum sağlamakta güçlük çeken hastalar bu tedavi için uygun değildir. Rafa koyulan spiral ve diğer uzun etkili kontraseptif seçeneklerin büyük çoğunluğu progesteron bazlıdır ve aynı şekilde potansiyel bir yarar sağlamaları beklenmez.
Hastanın kontrasepsiyon hedefleri kombine oral kontraseptif kullanımıyla örtüşmüyorsa kontrasepsiyonu öncelikli tutuyorum. Dikkat etmeniz gereken sık karşılaşılan bir kontrendikasyon da sigara içmektir; sigara, oral kontraseptiflerin oluşturduğu kardiyovasküler riskleri artırmaktadır.
Perimenopozda Menopoz Hormonu Tedavisi
Perimenopozdaki ve psikotik belirtilerinde kötüleşme yaşayan kadınlarda menopoz hormonu tedavisi değerlendirilebilir. Bu durum, özellikle antipsikotik dozunun artırılmasının tolere edilemediği veya yeterli etki sağlamadığı ya da hastanın aynı zamanda menopoz hormonu tedavisinden yarar görebileceği ateş basması gibi başka belirtileri de bulunduğunda geçerlidir.
Derleme, psikoz açısından en güçlü yararlanma verilerinin 55 yaşından önce başlanan ve günde 100 ila 200 mcg transdermal estradiol bandı kullanılan denemelerden elde edildiğini vurgulamaktadır. Verilerin, 60 yaşın üzerindeki veya son menstrüel döneminden 10 yıldan fazla süre geçmiş kadınlarda daha az ikna edici olduğu görülmektedir.
Osteoporoz tedavisi amacıyla onaylanan ve beyinde ve kemiklerde estrojen agonisti olarak etki gösteren raloksifen de, erken postmenopozda hafif ila orta düzeyde hastalığı olan kadınlarda günde 60 mg’a kadar dozların yararlı olabileceğini düşündüren verilere sahiptir. Bu bulgular bir arada değerlendirildiğinde perimenopoz döneminin optimal bir terapötik pencere oluşturduğuna işaret etmekte ve bu durum, menopoz hormonu tedavisi için gözlemlenen diğer yararlarla da örtüşmektedir.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Hormon Reçetelememek de Hormonal Faktörleri Gözetmekle Bağdaşır
Son olarak şunu belirtmek isterim: Hormonal açıdan bilinçli bir vaka formülasyonu ve tedavi planı oluşturmak için hormonal tedavileri bizzat reçete etmeye başlamanıza gerek yoktur. Siz ve hastanız estrojen bazlı bir tedaviden yararlanabileceği kanısına varırsanız, hastanın kadın doğumu uzmanı veya birinci basamak hekimiyle iş birliği yapmak başlamak için ideal bir seçenektir.
Abstract
Orijinal makalenin özeti, İngilizce olarak verilmiştir.
Women and psychosis: a guide to evidence-based, hormone-informed care
Bodyl A Brand, PhD, Sophie Behrman, MRCPsych, Katie F M Marwick, MRCPsych PhDc ∙ Thomas J Reilly, MRCPsych, Prof Iris E C Sommer, MD PhD, Vikram Talaulikar, MD PhDd, et al.
Psychosis is associated with sex differences that are rarely considered in routine care. Oestrogen exerts protective effects, with symptom exacerbation and increased relapse risk occurring during low-oestrogen states, such as perimenstruation, postpartum, and menopause transition. Antipsychotic pharmacokinetics and response vary by sex and hormonal status, with premenopausal women requiring lower doses, and postmenopausal women showing reduced treatment efficacy. Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia can suppress endogenous oestrogen, compounding both mental and physical health risks. Despite this, treatment guidelines remain largely sex neutral. This Review outlines the role of ovarian hormones in psychosis and offers practical considerations to support the first steps towards implementing hormone-informed care, providing a conceptual framework to guide clinical decision making with the aim of improving outcomes for women with psychosis across the lifespan. Key recommendations include thorough assessment of hormonal status, sex-specific prescribing, and the judicious use of oestrogen-based interventions such as hormonal contraception, hormone therapy, and oestrogen receptor modulators.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Kaynak
Brand, B.; Behrman, S.; Marwick, K.; Reilly, T.; Sommer, I.; Talaulikar, V. et al. (2026). Women and psychosis: a guide to evidence-based, hormone-informed care. The Lancet Psychiatry; 13(6):508-521.
