Metin sürümü
Pnömoni: Göz Ardı Edilen Bir Antipsikotik Yan Etkisi
Benim gibi pek çok klinisyen için pnömoni, antipsikotik reçete ederken akla gelen ilk yan etkiler arasında yer almaz. Çoğunlukla kilo artışı, metabolik etkiler, hiperprolaktinemi, ekstrapiramidal semptomlar, QT uzaması, NMS ve yaşlı hastalarda ani ölüm gibi çok sayıda başka yan etki ön plana çıkar.
Bununla birlikte, pnömoninin başta yüksek antikolinerjik yükü olan antipsikotikler olmak üzere çeşitli antipsikotiklerle tedavi edilen hastalarda önemli bir risk oluşturduğu ve bu riskin doza bağımlı bir seyir izlediği anlaşılmaktadır.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Şizofrenide Pnömoni Riskini İnceleyen Çalışma
Çalışmada, şizofreni veya şizoaffektif bozukluk tanısı almış 16 yaş ve üzeri hastaları kapsayan Fin ulusal kayıt verileri kullanılmıştır. Çalışma süresince yaklaşık 9.000 hastada 15.000’i aşkın pnömoni nedeniyle hastane yatışı gerçekleşmiş; dikkat çekici biçimde pnömoni tanısıyla hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık %13’ü 30 gün içinde hayatını kaybetmiştir.
Risk Faktörleri: Yaş, Cinsiyet ve Antipsikotikler
Pnömoni riski, 50 yaşından itibaren her beş yılda bir yaklaşık iki katına çıkmaktadır. Özellikle 40 yaş üzerindeki erkeklerde risk belirgin biçimde daha yüksektir. Çalışmanın beklenmedik bulgularından biri, antipsikotik polifarmasinin antipsikotik kullanmamaya kıyasla artmış pnömoni riski ile ilişkilendirilmemiş olmasıdır. Buna karşın antipsikotik monoterapi kullanımının doza bağımlı bir şekilde risk artışıyla ilişkili olduğu saptanmıştır.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Yüksek Riskli Ajanlar: Ketiyapin, Klozapin ve Olanzapin
Belirli ajanlara bakıldığında, pnömoni riskinin en yüksek olduğu durumlar şunlardır:
- 440 mg’ın üzerindeki dozlarda ketiyapin
- 180 mg’ın üzerindeki dozlarda klozapin
- Günlük 11 mg’ın üzerindeki dozlarda olanzapin
Yazarlar, bu ajanların tamamının yüksek antikolinerjik yüke sahip olduğuna dikkat çekmektedir. Birinci kuşak antipsikotiklerin hiçbirinin artmış riskle ilişkili olmadığı görülmüştür.
Pnömoni Riskini Yönlendiren Antikolinerjik Etkiler
Bu çalışmanın bulguları, antipsikotiklerin pnömoni riskini artırmasında belirleyici unsurun antikolinerjik özellikler olduğunu oldukça açık biçimde ortaya koymaktadır. Bu artış, özofageal dismotilite ve dilatasyon ile sedasyonun neden olduğu aspirasyon riski aracılığıyla gerçekleşmektedir.
Yazarlar, antikolinerjik etkili ajanların aynı zamanda antihistaminerjik özelliklere de sahip olma eğiliminde olduğuna dikkat çekmekte; bu nedenle, örneğin artmış sedasyon gibi antihistaminerjik özelliklerin ek bir katkı sağlayıp sağlamadığının tam olarak netlik kazanmadığını belirtmektedir.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Monoterapi ile Politerapi: Şaşırtıcı Bulgular
Daha ayrıntılı incelendiğinde, yazarların yüksek doz monoterapinin —düşük veya orta doz monoterapinin aksine— artmış riskle ilişkili olduğunu saptadığı görülmektedir.
Buna karşın poliformakoterapi, toplam doz yükünden bağımsız olarak artmış riskle ilişkilendirilmemiştir. Bu bulgular bana şaşırtıcı ve biraz sezgiye aykırı gelmektedir; ancak çalışmanın yazarları, yüksek doz monoterapinin bu durumda kolinerjik reseptörler gibi belirli reseptörlerde doygunluğa yol açtığını, buna karşın politerapinin herhangi bir reseptör grubunda doygunluk sağlamaksızın birden fazla farklı reseptörü etkileyebileceğini öne sürmektedir; bu durum pnömoni açısından aslında daha düşük bir risk anlamına gelebilir.
Klinik Pratiğe Yansımalar
Peki bundan sonra nasıl bir yol izlenmelidir?
Bu üç ajandan birinin —ketiyapin, klozapin veya olanzapin— yüksek dozunu kullanan yaşlı hastalarda, özellikle erkeklerde, pnömoni açısından daha yakın takip yapılmasının kesinlikle değerlendirmeye alınması gerektiği düşünülmektedir.
Yazarlar, en azından hastanın yutma işlevi hakkında sorular sorulmasının ve muayenehane ortamında kaba düzeyde bir değerlendirme yapılmasının makul bir başlangıç noktası olabileceğini önermektedir.
Yüksek riskli bir rejim kullanan ve pnömoni geliştiren hastalar için alternatif tedavi rejimlerinin değerlendirilmesi yerinde olabilir.
Bununla birlikte, bir advers olay geliştiğinde yararlı olduğu kanıtlanmış ilaçların refleks olarak kesilmesi konusunda her zaman ihtiyatlı olunmasını öneririm.
Bunun yerine, risk-yarar dengesinin ve mevcut alternatiflerin dikkatle değerlendirilmesi; bu değerlendirmenin hasta ve bakım verenlerle paylaşılması daha sağduyulu bir yaklaşım olarak görünmektedir.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Abstract
Orijinal makalenin özeti, İngilizce olarak verilmiştir.
Pneumonia Risk, Antipsychotic Dosing, and Anticholinergic Burden in Schizophrenia
Jurjen J. Luykx, MD, PhD; Christoph U. Correll, MD; Peter Manu, MD; et al
Importance
Antipsychotic drugs (particularly clozapine) have been associated with pneumonia in observational studies. Despite studies of the associations between antipsychotic use and incident pneumonia, it remains unclear to what degree antipsychotic use is associated with increased risk of pneumonia, whether dose-response associations exist, and what agents are specifically associated with incident pneumonia.
Objective
To estimate pneumonia risk associated with specific antipsychotics and examine whether polytherapy, dosing, and receptor binding properties are associated with pneumonia in patients with schizophrenia.
Design, Setting, and Participants
This cohort study identified patients with schizophrenia or schizoaffective disorder (hereafter, schizophrenia) aged 16 years or older from nationwide Finnish registers from 1972 to 2014. Data on diagnoses, inpatient care, and specialized outpatient care were obtained from the Hospital Discharge Register. Information on outpatient medication dispensing was obtained from the Prescription Register. Study follow-up was from 1996 to 2017. Data were analyzed from November 4, 2022, to December 5, 2023.
Exposures
Use of specific antipsychotic monotherapies; antipsychotics modeled by dosage as low (<0.6 of the World Health Organization defined daily dose [DDD] per day), medium (0.6 to <1.1 DDDs per day), or high dose (≥1.1 DDDs per day); antipsychotic polypharmacy; and antipsychotics categorized according to their anticholinergic burden as low, medium, and high.
Main Outcomes and Measures
The primary outcome was hospitalization for incident pneumonia. Pneumonia risk was analyzed using adjusted, within-individual Cox proportional hazards regression models, with no antipsychotic use as the reference.
Results
The study included 61 889 persons with schizophrenia (mean [SD] age, 46.2 [16.0] years; 31 104 men [50.3%]). During 22 years of follow-up, 8917 patients (14.4%) had 1 or more hospitalizations for pneumonia and 1137 (12.8%) died within 30 days of admission. Compared with no antipsychotic use, any antipsychotic use overall was not associated with pneumonia (adjusted hazard ratio [AHR], 1.12; 95% CI, 0.99-1.26). Monotherapy use was associated with increased pneumonia risk compared with no antipsychotic use (AHR, 1.15 [95% CI, 1.02-1.30]; P = .03) in a dose-dependent manner, but polytherapy use was not. When categorized by anticholinergic burden, only the use of antipsychotics with a high anticholinergic burden was associated with pneumonia (AHR, 1.26 [95% CI, 1.10-1.45]; P < .001). Of specific drugs, high-dose quetiapine (AHR, 1.78 [95% CI, 1.22-2.60]; P = .003), high- and medium-dose clozapine (AHR, 1.44 [95% CI, 1.22-1.71]; P < .001 and AHR, 1.43 [95% CI, 1.18-1.74]; P < .001, respectively), and high-dose olanzapine (AHR, 1.29 [95% CI, 1.05-1.58]; P = .02) were associated with increased pneumonia risk.
Conclusions and Relevance
Results of this cohort study suggest that in patients with schizophrenia, antipsychotic agents associated with pneumonia include not only clozapine (at dosages ≥180 mg/d) but also quetiapine (≥440 mg/d) and olanzapine (≥11 mg/d). Moreover, monotherapy antipsychotics and antipsychotics with high anticholinergic burden are associated with increased pneumonia risk in a dose-dependent manner. These findings call for prevention strategies aimed at patients with schizophrenia requiring high-risk antipsychotics.
Kaynak
Luykx, J.; Correll, C.; Manu, P.; Tanskanen, A.; Hasan, A.; Tiihonen, J. et al. (2024). Pneumonia Risk, Antipsychotic Dosing, and Anticholinergic Burden in Schizophrenia. JAMA Psychiatry. 2024;81(10):967–975; 81(10):967.
