Antidepresan Kaynaklı Hiponatremi: Mekanizmalar, Risk, Tanı ve Yönetim

Özet

Antidepresan kaynaklı hiponatremi, antidepresan tedavisinin klinik açıdan en önemli elektrolit komplikasyonudur. Doza bağımlı olmayan idiyosinkratik bir reaksiyondur: terapötik dozlarda ortaya çıkar ve plazma düzeyleriyle güvenilir bir korelasyon göstermez ^[1–3].
Hiçbir antidepresanın riski sıfır değildir: mirtazapin, SSRI’larla karşılaştırıldığında daha düşük risk taşıdığına dair en tutarlı kanıtlara sahip ajandır ^[4–10]

Klinik güçlük, tanıda yatmaktadır: semptomlar özgül değildir ve rutin olarak psikiyatrik hastalığa, yaşlanmaya ya da beklenen ilaç yan etkilerine bağlanır. Semptomlar hem sodyum değerine hem de düşüşün hızına göre farklılık gösterir.

• Hiponatremi riskine genel bakış:
  • Açıkça artmış risk: SSRI’lar ve SNRI’lar
    • Havuzlanmış analizler genel olarak SNRI’ları SSRI’ların biraz üzerinde konumlandırmakla birlikte bu bulgu, daha yeni kohortlarda tutarlı değildir ^[5,7–10]
  • Karşılaştırmalı olarak daha düşük risk, en güçlü kanıt: mirtazapin
    • Daha düşük risk, sıfır risk anlamına gelmez ^[5,8,9]
  • Makul ölçüde daha düşük riskli bir alternatif, sınırlı karşılaştırmalı veri: bupropion ^[6,10]
  • Potansiyel olarak daha düşük risk, ancak kısıtlı kanıt: trazodon ve agomelatin
    • Agomelatin için mevcut veriler küçük gözlemsel çalışmalara ve olgu serilerine dayanmakta olup ülkeler arasında bulunabilirlik farklılık göstermektedir ^[5,10,11]
  • Güvenilir bireysel ilaç sıralaması mevcut değildir:
    • Venlafaksin, duloksetin, fluoksetin, paroksetin, sertralin, sitalopram ve essitalopram, farklı veri setlerinde sırayla en güçlü sinyali üretmiştir ^{[5–8,12,13]}

• Temel Klinik Öneriler:
  • Anlamlı risk taşıyan hastalarda antidepresan başlamadan veya dozunu artırmadan önce bazal sodyum düzeyini kontrol edin: ^{[1,3,14–16]}
    • İleri yaş (özellikle ≥65)
    • Önceden geçirilmiş hiponatremi veya uygunsuz antidiürez sendromu (SIAD)
    • Düşük ya da normal alt sınırda bazal sodyum
    • Tiyazid kullanımı veya birden fazla hiponatremiye yol açan ilaç
    • Ciddi kalp, karaciğer veya böbrek hastalığı
  • Hiponatremiye yatkın hastalarda daha düşük riskli bir ajan tercih edin:
    • Mirtazapin en güçlü karşılaştırmalı kanıta sahiptir; bupropion makul bir alternatiftir ^[5,6,8,9]
  • Yüksek riskli hastalarda, erken risk penceresi boyunca sodyumu yeniden kontrol edin:
    • Genellikle yaklaşık 1–2. haftada ve ardından 4. haftaya kadar bir kez daha; uyumlu semptomlar ortaya çıktığında ise derhal
    • Kesin zamanlama, randomize sonuç verileriyle kanıtlanmış olmayıp konsensüse dayalıdır ^{[3,5,12,14,17]}
  • Tedavide yalnızca sodyum değerine değil, semptomlara ve akuteye göre karar verin:
    • Nöbet, belirgin bilinç azalması, ağır konfüzyon veya kardiyorespiratuar distres; kesin sodyum değerinden bağımsız olarak, tıbbi bir acil durumdur ^[18,19]
  • Ağır semptom olmaksızın antidepresan kaynaklı hiponatremi için:
    • Uygulanabilir olduğunda suçlanan ilacı azaltın veya kesin
    • Diğer nedenleri ve etkileşen ilaçları gözden geçirin
    • Sıvı kısıtlamasını yalnızca övolemik SIAD kanıtlandığında ve klinik olarak uygun olduğunda uygulayın ^[14,18,19]
  • Suçlanan antidepresanla yeniden provokasyondan genel olarak kaçının:
    • Uygun bir alternatif yoksa, yakın sodyum izlemiyle birlikte uzman görüşüne dayalı paylaşımlı karar alma sürecini uygulayın ^[2,14]

Giriş

Klinik Önemi

• Antidepresanlar, serum sodyumunu dilüe eden uygunsuz serbest su retansiyonu için kullanılan modern çatı terimi olan uygunsuz antidiürez sendromu (SIAD)‘nda (SIADH’dan daha kapsamlı bir kavram) ilaçla ilişkili vakalarda en sık suçlanan ilaç grupları arasındadır ^[14,20]
  • Tiyazid ve tiyazid benzeri diüretikler, ilaçla ilişkili hiponatreminin özellikle önemli nedenleri olmaya devam etmektedir ^[14,20]
• Hiponatremi, yaşlı erişkinlerde düşme ve kırıkların önde gelen nedenlerinden biridir; hafif ve kronik olgular bile dikkat ve yürüyüş bozukluğuyla ilişkilendirilmiştir ^[13,14,20]
• Psikiyatri ortamlarında sıklıkla atlanır; zira temel semptomlar (konfüzyon, yorgunluk, bilişsel gerileme, yürüme instabilitesi) tedavi edilen durumlarla örtüşmektedir ^[1]

İnsidans ve Risk

• İnsidans, tanıma kullanılan eşiğe, popülasyona ve izlem süresine göre değişmektedir:
  • 2025 yılında yayımlanan bir SSRI/SNRI meta-analizine göre çalışmada tanımlanan hiponatremi için %6 olay hızı ^[7]
  • 2026 yılında yayımlanan bir geriatrik meta-analize göre yaşlı antidepresan kullanıcılarında herhangi bir hiponatremi için %8,25, klinik açıdan anlamlı hiponatremi için ise %2,87
• Zamanlama:
  • En yüksek risk penceresi, tedaviye başlanmasından veya doz artışından kısa süre sonrasıdır; risk ilk 2 haftada zirveye ulaşır ve bir yılın ardından anlamlılığını yitirir ^[12]
  • Geç başlangıçlı hiponatremi, yeni bir hastalık, artmış sıvı alımı veya etkileşen bir ilacın eklenmesiyle hâlâ ortaya çıkabilir; bu nedenle uzun süreli maruziyeti koruyucu olarak değerlendirmeyiniz ^[12]

Antidepresan Kaynaklı Hiponatreminin Mekanizmaları

• Ortak son yol, elektrolitsiz suyun renal atılımının bozulmasıdır. Bu durum, hipotonik ve genellikle övolemik bir hiponatremi üretir: sodyum eksikliği değil, serbest su fazlalığı söz konusudur ^{[18,19,21,22]}
  • Dolaşımdaki vazopressinin ölçülebilir düzeyde yüksek olması gerekmediğinden, modern terim olan uygunsuz antidiürez sendromu (SIAD) tercih edilmektedir ^[19,21,22]
• Serotonin taşıyıcısı (SERT) bağlanma afinitesi, mekanistik bir sinyal olmakla birlikte, popülasyonlar ve sonuçlar genelinde geçerliliği klinik olarak doğrulanmış bir sıralama niteliği taşımamaktadır ^[4–7]
  • Bir üçgenleme çalışmasında, sodyum düşüşünün büyüklüğü antidepresanın SERT afinitesiyle korele bulunmuştur ^[4]
  • Yüksek SERT bağlanması (paroksetin, duloksetin, essitalopram) daha belirgin sodyum düşüşüne eğilim göstermiştir
  • Düşük veya sıfır SERT bağlanması (mirtazapin, bupropion) sodyum üzerinde minimal ya da hiç etki göstermemiştir
• İlişki doza bağımlı değildir:
  • Hiponatremi terapötik dozlarda ortaya çıkar ve ilaç plazma düzeyleriyle korelasyon göstermez ^[1–3]
  • Başlangıçtan kısa süre sonra yoğunlaşan riskiyle, idiyosinkratik ve zamana bağlı bir reaksiyona daha çok benzemektedir ^[2,23]
• İki yol, renal toplayıcı kanalda su retansiyonu üzerinde yakınsayabilir ^[20,22]

• Santral yol (klasik SIADH):
  • Serotonerjik antidepresanlar, büyük olasılıkla 5-HT2C ve 5-HT3 reseptör aktivasyonu aracılığıyla ADH (vazopressin) sekresyonunu uyarır ^[20,22]
  • ADH daha sonra toplayıcı tübüldeki V2 reseptörleri üzerinde etki göstererek AQP2 su kanallarının membrana yerleşmesini, su tutulumunu ve dilüsyonel hiponatremiye yol açar ^[20,22]
  • SIADH, klinik pratikte tüm hiponatremi vakalarının yaklaşık üçte birini oluşturur ^[21]
• Renal yol (nefrojenik uygunsuz antidiürez sendromu, NSIAD):
  • Bazı ilaçlar, toplayıcı tübülde V2/AQP2 sinyal iletimini veya böbreğin vazopresine duyarlılığını artırabilir; bu durumda ADH düzeyi normal hatta baskılanmış olabilir ^[22]
  • Bu nefrojenik mekanizma biyolojik olarak makul olup belirli ilaçlar için (sertralin dahil) deneysel verilerle desteklenmektedir ^[22]
    • Antidepresanlar için baskın yol olduğu henüz kanıtlanmamıştır ve bir sınıf etkisi olarak sunulmamalıdır
  • Bu mekanizma aynı zamanda ADH yükselmemiş olsa bile tolvaptanın (bir V2 reseptör antagonisti) neden etkili olabildiğini de açıklamaktadır

Antidepresanlar Arasında Hiponatremi Riskinin Karşılaştırılması

• Karşılaştırmalı kanıtlar neredeyse tamamen gözlemseldir ve yüksek düzeyde heterojenlik sergilemektedir ^[5–10]
• Yaş, bazal sodyum değeri, laboratuvar testleme pratikleri, endikasyon, eş zamanlı kullanılan ilaçlar ve sonuç tanımındaki farklılıklar, görünürdeki sıralamayı tersine çevirebilmektedir.
• Kesin bir sıralama tablosu yerine geniş risk kademeleri ve hastaya özgü risk değerlendirmesi esas alınmalıdır ^[5–8]

Sınıf ve Ajan Grubuna Göre Risk

Bireysel Ajanlar

• Farklı büyük veri setleri venlafaksin, duloksetin, sitalopram, sertralin, paroksetin, essitalopram ve fluoksetin için daha yüksek sinyaller üretmiştir; ancak en yüksek risk olarak işaretlenen ajan kohorttan kohorda değiştiğinden, hiçbir bireysel ilaç güvenilir biçimde en riskli olarak sıralandırılamamaktadır ^{[6–8,12,13]}

Klinik Sonuç

• Mevcut kanıtlar, bireysel ilaçlar arasında evrensel geçerliliği olan bir sıralama düzenini desteklememektedir; ajan seçimi sabit bir hiyerarşiye göre değil, hastanın bireysel risk profiline göre yapılmalıdır
• Düşük hiponatremi riski öncelikli bir kriter olduğunda ^[5,6,9]
  • Mirtazapin, karşılaştırmalı açıdan en güçlü kanıt desteğine sahiptir
  • Klinik olarak uygun olan hastalarda bupropion makul bir seçenektir
  • Trazodon ve agomelatin için kanıtlar, eşdeğer düzeyde kanıtlanmış alternatifler olarak değerlendirilemeyecek kadar yetersizdir

Klinik Tablo ve Tanı

• Hiponatremi semptomları, depresyon ve antidepresan yan etkileriyle önemli ölçüde örtüşmektedir; bu nedenle en başta gelen zorluk, özellikle hafif vakalarda durumu fark etmektir.
• Biyokimyasal şiddet (sodyum değeri) ile klinik şiddet (semptomlar) birbirinden ayrı değerlendirilmelidir ^[18,19]
  • Semptomlar hem sodyum konsantrasyonuna hem de düşüşün hızına bağlıdır
  • Akut olarak düşen 128 mmol/L’lik bir sodyum değeri, 125 mmol/L’nin altında stabil seyreden kronik bir değerden daha tehlikeli olabilir

Şiddete Göre Semptom Tanıma

• Hafif (Na 130–134 mmol/L):
  • Çoğunlukla asemptomatiktir; yorgunluk, baş ağrısı, konsantrasyon güçlüğü veya hafif bilişsel yakınmalar şeklinde ortaya çıkabilir ^[20]
  • Rutin olarak depresyon, yaşlanma veya başka ilaçların yan etkilerine bağlanır
    • Bu varsayımda bulunmadan önce, özellikle yakın zamanda antidepresan başlanmış yaşlı hastalarda serum sodyumunu kontrol ediniz ^[1,20]
• Orta (Na 125–129 mmol/L):
  • Bulantı, konfüzyon, bellek bozukluğu, yürüyüş instabilitesi, halsizlik
    ^[20]
  • Kırık riski zaten yüksek olan yaşlı hastalarda özellikle tehlikeli olan düşme riskinde artış ^[14]
• Şiddetli (Na <125 mmol/L):
  • Nöbet, belirgin bilinç azalması veya koma, ağır konfüzyon ya da deliryum veya kardiyorespiratuar distres
  • Şiddetli semptomlar, tam sodyum değerinden bağımsız olarak tıbbi acil durumu temsil eder; acil değerlendirme düzenlenmelidir ^[18,19]

Tanısal Değerlendirme

• Amaç, gerçek hipotonik hiponatreminin doğrulanması, volüm durumunun belirlenmesi ve antidepresanın nedenselliğinin ortaya konmasıdır.

• Sodyum ne zaman kontrol edilmeli:

  • İzleme planına uygun aralıklarda ya da antidepresan kullanan bir hastada yeni gelişen konfüzyon, bilişsel gerileme, dengesizlik, düşme veya bulantı durumunda

• İstenmesi ve değerlendirilmesi gerekenler:

  • Tonikliği doğrulamak için serum osmolalitesi ve glukoz:
    • Düşük ölçülen osmolalite, hipotonik hiponatremili doğrular
    • Hiperglisemi hipertonik (translokasyonel) hiponatremiye yol açar; belirgin hiperlipidemi veya paraproteinemi, laboratuvar yöntemine bağlı olarak izotonik psödohiponatremiye neden olabilir ^[20,21]
  • Tercihen salin, diüretik veya majör sıvı değişikliklerinden önce idrar osmolalitesi ve idrar sodyumu:
    • İdrar osmolalitesi >100 mOsm/kg süregelen antidiüretik etkiye işaret eder; ancak SIAD için özgül değildir; <100 primer polidipsiyi veya düşük solüt alımını düşündürür ^[21]
    • İdrar sodyumu >30 mmol/L, yeterli diyet sodyumu varlığında ve diüretikler, böbrek hastalığı ile adrenal yetmezlik dışlandıktan sonra SIAD ile uyumludur ^[14,21]
  • Olası katkıda bulunan faktörlerin gözden geçirilmesi: yakın zamanda antidepresan başlanması veya doz artışı, tiyazidler, karbamazepin/okskarbazepin, NSAID’ler, opioidler ^[14,22]
  • Rakip nedenlerin dışlanması:
    • Böbrek fonksiyonu ve adrenal yetmezliğin değerlendirilmesi
    • Endike olduğunda TSH kontrolü; ağır hipotiroidizm katkıda bulunabilir, ancak hafif tiroid bozuklukları belirgin hiponatremiye nadiren yol açar
    • Antidepresana bağlamadan önce kalp yetmezliği, siroz, böbrek hastalığı, gastrointestinal kayıplar ve düşük solüt alımının da göz önünde bulundurulması gerekir ^[20,21]
  • Rutin olarak plazma ADH veya vazopressin ölçümü yapılmamalıdır: analiz teknik açıdan güçtür, tanı için zorunlu değildir ve tedavi yönetimini nadiren değiştirir ^[18,22]

Ayırıcı Tanı

• Primer polidipsi:
  • Özellikle psikotik bozukluğu olan hastalarda
  • Aşırı su alımı, dilüsyon kapasitesi normal olsa dahi renal atılım kapasitesini aşabilir
  • İdrar maksimal düzeyde dilüe olacaktır (<100 mOsm/kg); bu durum SIADH’de görülen konsantre idrar tablosunun tam tersidir ^[21]
• Tiyazide bağlı hiponatremi:
  • Klinik olarak SIADH’yi taklit eder (görünürde övolemik tablo, konsantre idrar, yüksek idrar sodyumu)
  • Hem tiyazid hem antidepresan kullanan hastalarda nedensellik çoğunlukla multifaktöriyeldir

Hasta Risk Faktörleri

• Risk, hem seçilen ilaca hem de hastanın bireysel profiline bağlıdır.

• Antidepresana bağlı hiponatremi, risk faktörü bulunmayan hastalarda nadir olmakla birlikte, birden fazla risk faktörü bir arada bulunduğunda genel olarak tahmin edilenden çok daha sık görülmektedir ^[1,14]

• Aşağıdaki faktörler kümülatif etki gösterir; dolayısıyla ne kadar fazlası bir arada bulunursa izleme o ölçüde yoğunlaştırılmalıdır

• Güvenilirliği daha yüksek risk faktörleri:

  • İleri yaş, özellikle ≥65 ve en belirgin biçimde ≥80:
    • En güçlü faktörler arasında yer alır ^[9,12,15]
  • Önceki hiponatremi veya SIAD öyküsü:
    • Nüks için güçlü bir öngörücüdür; ajan seçiminden önce kayıt altına alınmalıdır ^[1,14]
  • Düşük veya alt-normal bazal sodyum düzeyi ^[1]
  • Düşük vücut ağırlığı, düşük BKİ veya kırılganlık ^[1,14]
  • Tiyazid veya tiyazid benzeri diüretik kullanımı:
    • Üzerinde en kolay müdahale edilebilen faktördür
    • SSRI-tiyazid kombinasyonu yaşlı hastalarda riski artırdığından, mümkün olan durumlarda deprescrip edilmeli veya yerine başka bir ajan kullanılmalıdır ^[15,16,25]
  • Karbamazepin veya okskarbazepin:
    • SIAD ile en tutarlı biçimde ilişkilendirilen antikonvülzanlardır; birlikte reçete edilmişse gözden geçirilmelidir ^[20,22]
  • Hiponatremiye yol açabilen birden fazla eş zamanlı ilaç kullanımı veya akut tıbbi hastalık

• Daha zayıf veya bağlamsal katkıda bulunan faktörler (kümülatif riske eklenmekle birlikte eşdeğer bir tehlike olarak değerlendirilmemelidir):

  • Kadın cinsiyet (çok yaşlı kadınlarda daha yüksek olmakla birlikte kısmen yaş, vücut kitlesi ve reçeteleme örüntüleriyle karışıklık söz konusudur) ile NSAID’ler, ACE inhibitörleri/ARB’ler, PPI’lar veya opioidler ^[6,12,14,20]
  • Kalp yetmezliği, siroz ve böbrek hastalığı esas olarak dışlanması gereken alternatif nedenler olarak önem taşır (bkz. Klinik Tablo ve Tanı); diyabet, hiperglisemi, böbrek hastalığı ve tedavi bağlamı aracılığıyla rol oynar ^[6,21]

İzleme ve Yönetim

• Yönetim, sodyum değerinden değil semptomlar ve akutitenin belirlenmesinden yola çıkılarak kurgulanır ^[18,19]
  • Ağır nörolojik semptomların varlığı ve başlangıcın akut olup olmadığı değerlendirilmelidir
  • Şiddetli semptomlar hipertonik salin tedavisi gerektirir; sıvı kısıtlaması ilk müdahale değildir
• Reçete eden hekim açısından asıl soru, antidepresanın sürdürülüp sürdürülemeyeceği, azaltılıp azaltılamayacağı, başka bir ajana geçilip geçilemeyeceği ya da acil olarak kesilmesinin zorunlu olup olmadığıdır.
• Temel ilkeyi göz önünde bulundurunuz: antidepresana bağlı hiponatremi genellikle sodyum eksikliğinden değil, serbest su fazlalığından kaynaklanır
  • Tek başına tuz, su retansiyonunu düzeltemez; refleks olarak uygulanan IV izotonik salin, yerleşik SIAD tablosunu kötüleştirebilir ^[19,21]

İzlem

• Hiçbir APA, CANMAT veya NICE kılavuzu şu anda antidepresanlarla birlikte rutin sodyum izlemini zorunlu kılmamaktadır; aşağıdakiler uzman konsensüsünü sentezlemektedir ^[3,14,24]

Bazal Sodyum Değerlendirmesinin Düşünülmesi Gereken Durumlar

• Anlamlı risk taşıyan hastalarda antidepresan başlamadan veya dozu artırmadan önce bazal sodyum ölçümü yapılmalıdır ^[1,3,14,16]
  • Önceden hiponatremi veya SIAD öyküsü
  • İleri yaş, özellikle ≥65
  • Düşük veya düşük-normal bazal sodyum değeri
  • Düşük vücut ağırlığı veya kırılganlık
  • Tiyazid kullanımı veya hiponatremiye yol açtığı bilinen birden fazla ilaç kullanımı
  • Önemli kalp, karaciğer veya böbrek hastalığı
• Başlangıçtan itibaren daha düşük riskli bir antidepresan (mirtazapin veya bupropion) ile başlamayı değerlendirin ^[5]

• Erken risk penceresi: ^[3,5,12,14]
  • Yüksek riskli hastalarda, tedaviye başlamadan veya önemli bir doz artışından yaklaşık 1–2 hafta sonra ve yeniden 4. haftaya kadar ölçüm yapılması önerilmektedir
  • Bazal sodyum sınırda ise veya semptomlar ortaya çıkarsa daha erken test yapın
• Semptom odaklı ve uzun vadeli izlem:
  • Yeni bulantı, baş ağrısı, konfüzyon, bilişsel değişiklik, denge bozukluğu, düşme, güçsüzlük veya nöbet durumlarında sodyumu derhal kontrol edin ^[3,18,19]
  • Önceki ataklar, kalıcı düşük sodyum değerleri, devam eden etkileşimli ilaç kullanımı veya önemli komorbidite varlığında uzun vadeli izlemi bireyselleştirin
  • Uzun süreli stabil tedavinin ardından hiponatremi geliştiğinde, nedenselliği yalnızca antidepresana bağlamadan önce yeni bir hastalık, ilaç, sıvı alımı değişikliği veya düşük çözünen madde alımını araştırın ^[12,25]

Hafif Hiponatremi (Na 130–134 mmol/L, asemptomatik)

• Gerçek hipotonik hiponatremyi doğrulayın ve diğer nedenleri gözden geçirin.
• Antidepresanın olası neden olduğu düşünüldüğünde, psikiyatrik aciliyet ve sodyum seyrine göre doz azaltımı, ilaç değişikliği veya kesme seçenekleri değerlendirilebilir
• Uzman konsensüsü, seçilmiş stabil hastalarda %25–50 oranında doz azaltımını ve ardından değer, semptomlar ve seyre göre yaklaşık 1–4 hafta içinde sodyumun tekrar kontrol edilmesini önermektedir ^[14]

Orta Dereceli Hiponatremi (Na 125–129 mmol/L, ağır semptom yok)

• Acil tıbbi değerlendirme sağlayın.
• Antidepresan olası bir neden olarak değerlendiriliyorsa, psikiyatrik riske göre genellikle ilaç kesilmeli ya da önemli ölçüde doz azaltımı yapılmalı veya ilaç değiştirilmelidir ^[14,19]
• Hipotonisite ve volüm durumunu doğrulayın. Doğrulanmış övolemik SIAD’da sıvı kısıtlaması uygulanabilir; ancak yanıt değişken olup izlem birkaç haftadan sonra değil, günler içinde gerçekleştirilmelidir ^[18,19]
• Tuz tabletleri, lup diüretikleri veya oral üre uygulaması bireyselleştirilmeli ve genellikle uzman gözetiminde yürütülmelidir ^[19,21]

Ağır veya Semptomatik Hiponatremi (acil durum)

• Ciddi semptomlar (nöbet, belirgin bilinç azalması, ağır konfüzyon veya deliryum, kardiyorespiratuar distres) sodyum değerinden bağımsız olarak tıbbi acil durum oluşturur
• Şüphelenilen antidepresanı kesin ve acil tıbbi bakım sağlayın
  ^[18,19]
• Kesin tedavi, yerel acil protokolü çerçevesinde %3 hipertonik salin uygulamasıdır ^[18,19]
• Acil ekip, aşırı düzeltme ve ozmotik demiyelinizasyonu önlemek amacıyla dikkatli bir şekilde düzeltme yapar (genellikle ilk 24 saatte en fazla 10 mmol/L) ^[18]
• Ciddi semptom olmaksızın derin hiponatremi (<125 mmol/L), hem klinik bozulma hem de aşırı düzeltme riski nedeniyle yine de acil değerlendirme ve yakın gözetim altında yönetim gerektirmektedir ^[18,19]

Antidepresan Kaynaklı Hiponatremiden Sonra İlaç Değişikliği

• Mirtazapin:
  • Daha düşük risk açısından en güçlü karşılaştırmalı kanıtlara sahiptir; ancak daha önce ciddi hiponatremi yaşayan hastalarda izleme sürdürülmelidir ^[5,8,9]
• Bupropion:
  • Kontrendike olmadığı durumlarda makul bir düşük serotonerjik alternatiftir; kanıtlar mirtazapin kıyasla daha sınırlıdır ^[6,10]
• Trazodon veya agomelatonin:
  • Seçilmiş bağlamlarda olası alternatifler arasında yer alabilir; ancak kanıtlar oldukça sınırlıdır ve eşdeğer düzeyde kanıtlanmış seçenekler olarak tanımlanmamalıdır. ^[5,10,11]
• Alternatif seçenekler mevcut olduğunda, ikna edici veya ciddi bir ataktan sonra sorumlu ilaçla yeniden başlama genellikle önerilmez ^[2,14]
  • Çapraz duyarlılık oluşabilir; bu nedenle ilaç sınıfının değiştirilmesi riski azaltır ancak tamamen ortadan kaldırmaz
  • Farklı bir serotonerjik ajan kullanılacaksa, başlangıçta ve erken risk penceresi süresince sodyum düzeyi kontrol edilmelidir

Kaynaklar

1. Fabian, T. J., Amico, J. A., Kroboth, P. D., Mulsant, B. H., Corey, S. E., Begley, A. E., Bensasi, S. G., Weber, E., Dew, M. A., Reynolds, C. F., & Pollock, B. G. (2004). Paroxetine-induced hyponatremia in older adults: A 12-week prospective study. Archives of Internal Medicine, 164(3), 327–332.

2. Martínez Cortés, M., & Gurillo Muñoz, P. (2019). Hyponatremia and Psychotropic Drugs. In U. Mahmood (Ed.). Fluid and Electrolyte Disorders. IntechOpen.

3. Dodd, S., Mitchell, P. B., Bauer, M., Yatham, L., Young, A. H., Kennedy, S. H., Williams, L., Suppes, T., Lopez Jaramillo, C., Trivedi, M. H., Fava, M., Rush, A. J., McIntyre, R. S., Thase, M. E., Lam, R. W., Severus, E., Kasper, S., & Berk, M. (2018). Monitoring for antidepressant-associated adverse events in the treatment of patients with major depressive disorder: An international consensus statement. The World Journal of Biological Psychiatry, 19(5), 330–348.

4. Nagashima, T., Hayakawa, T., Akimoto, H., Minagawa, K., Takahashi, Y., & Asai, S. (2022). Identifying Antidepressants Less Likely to Cause Hyponatremia: Triangulation of Retrospective Cohort, Disproportionality, and Pharmacodynamic Studies. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 111(6), 1258–1267.

5. Gheysens, T., Van Den Eede, F., & De Picker, L. (2024). The risk of antidepressant-induced hyponatremia: A meta-analysis of antidepressant classes and compounds. European Psychiatry, 67(1), e20.

6. Mo, H., Channa, Y., Ferrara, T. M., Waxse, B. J., Schlueter, D. J., Tran, T. C., Awan, A. H., Goleva, S. B., Williams, A., Babbar, A., Stubblefield, O., Keaton, J. M., Larson, E. A., Wilke, R. A., & Denny, J. C. (2024). Hyponatremia Associated with the Use of Common Antidepressants in the All of Us Research Program. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 117(2), 534–543.

7. Li, Y., Du, X., & Wu, H. (2025). The risk of hyponatremia induced by SSRIs and SNRIs antidepressants: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology & Toxicology, 26, 144.

8. Norello, D., Defazio, G., Corona, G., Caiulo, C., Maggi, M., & Peri, A. (2025). Treatment with antidepressant drugs and hyponatremia: A network meta-analysis. Journal of Endocrinological Investigation, 48(8), 1707–1715.

9. Zhang, Y., Zhang, J., & Jing, R. (2026). Risk of antidepressant-induced hyponatremia in geriatric patients: A systematic review and meta-analysis. BMC Geriatrics.

10. Jung, K., Kim, J. H., Hyeon, D. E., Ji, J., Lee, M. Y., Choi, H., Lee, D. Y., Kim, M. W., Jang, Y., Hwang, S., Cho, J., Song, S. Y., Rhee, S. Y., Cha, J. M., Seo, W.-W., Jeong, C.-W., Kwag, S.-J., Kim, W. J., Hwang, J., … Shin, J.-Y. (2026). Antidepressants and the risk of hyponatremia: A multi-institutional cohort study using observational medical outcomes partnership—Common Data Model. British Journal of Clinical Pharmacology, 92(6), 1706–1715.

11. Barquera, J. A. O.-S. de la, García, L. A. D. la G., Sánchez-Torres, G., Gogeascoechea-Hernández, A., Martinez, S. J., Porras-Garza, G. A., & Garza, P. P. Z. (2025). Agomelatine as Antidepressant Treatment in Elderly Patients With Previous Hyponatremia Due To SSRI Use: Case Series. Human Psychopharmacology, 40(1), e2914.

12. Issa, I., Skov, J., Falhammar, H., Roos, M., Lindh, J. D., & Mannheimer, B. (2025). The association of selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine with profound hyponatremia. European Journal of Endocrinology, 193(1), 179–187.

13. Leth-Møller, K. B., Hansen, A. H., Torstensson, M., Andersen, S. E., Ødum, L., Gislasson, G., Torp-Pedersen, C., & Holm, E. A. (2016). Antidepressants and the risk of hyponatremia: A Danish register-based population study. BMJ Open, 6(5), e011200.

14. Pinkhasov, A., Xiong, G., Bourgeois, J. A., Heinrich, T. W., Huang, H., Coriolan, S., Annamalai, A., Mangal, J. P., Frankel, S., Lang, M., Raj, Y. P., Dandois, M., Barth, K., Stewart, A. L., Rado, J., Pesek, J., Sanders, A., Spearman-McCarthy, E. V., Gagliardi, J., & Fiedorowicz, J. G. (2021). Management of SIADH-related hyponatremia due to psychotropic medications – An expert consensus from the Association of Medicine and Psychiatry. Journal of Psychosomatic Research, 151, 110654.

15. Gandhi, S., Shariff, S. Z., Al-Jaishi, A., Reiss, J. P., Mamdani, M. M., Hackam, D. G., Li, L., McArthur, E., Weir, M. A., & Garg, A. X. (2017). Second-Generation Antidepressants and Hyponatremia Risk: A Population-Based Cohort Study of Older Adults. American Journal of Kidney Diseases, 69(1), 87–96.

16. Matsuura, T., Tawfik, A. G., Ben-Umeh, K. C., Hansten, P. D., & Malone, D. C. (2025). Evaluation of hyponatremia among older adults exposed to selective serotonin reuptake inhibitors and thiazide diuretics. Pharmacotherapy, 45(3), 169–176.

17. Lane, N. E., Bai, L., Seitz, D. P., Juurlink, D. N., Paterson, J. M., Guan, J., & Stukel, T. A. (2024). Hyponatremia-associated hospital visits are not reduced by early electrolyte testing in older adults starting antidepressants. Journal of the American Geriatrics Society, 72(6), 1770–1780.

18. Sterns, R. H., Rondon-Berrios, H., Adrogué, H. J., Berl, T., Burst, V., Cohen, D. M., Christ-Crain, M., Cuesta, M., Decaux, G., Emmett, M., Garrahy, A., Gankam-Kengne, F., Hix, J. K., Hoorn, E. J., Kamel, K. S., Madias, N. E., Peri, A., Refardt, J., Rosner, M. H., … Verbalis, J. G. (2024). Treatment Guidelines for Hyponatremia. Clinical Journal of the American Society of Nephrology : CJASN, 19(1), 129–135.

19. Spasovski, G. (2024). Hyponatraemia—treatment standard 2024. Nephrology Dialysis Transplantation, 39(10), 1583–1592.

20. Capinha, M., Lavrador, M., Liberato, J., Pinheiro, A., Aveiro, A., Figueiredo, I. V., & Castel-Branco, M. (2025). Drug-Induced Hyponatremia: Insights into Pharmacological Mechanisms and Clinical Practice Management. Journal of Clinical Medicine, 14(18), 6584.

21. Gross, P. (2012). Clinical management of SIADH. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 3(2), 61–73.

22. Kim, G.-H. (2022). Pathophysiology of Drug-Induced Hyponatremia. Journal of Clinical Medicine, 11(19), 5810.

23. Mannheimer, B., Falhammar, H., Calissendorff, J., Skov, J., & Lindh, J. D. (2021). Time-dependent association between selective serotonin reuptake inhibitors and hospitalization due to hyponatremia. Journal of Psychopharmacology, 35(8), 928–933.

24. Chavez, L., Scott, J., Hoile, R., McNulty, J., & Marchant-Rutherford, L. (2021). Hyponatraemia monitoring in those prescribed antidepressants – an audit from an inpatient older adult ward. BJPsych Open, 7, S70–S71.

25. Chiu, C.-Y., Sarwal, A., Munir, R. A., Widjaja, M., Khalid, A., & Khanna, R. (2020). Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH) Induced by Long-Term Use of Citalopram and Short-Term Use of Naproxen. The American Journal of Case Reports, 21, e926561-1-e926561-4.