Özet
Desvenlafaksin, venlafaksinle karşılaştırılabilir antidepresan etkinlik sunarken daha basit dozlama ve minimal ilaç etkileşimi avantajı sağlar. Desvenlafaksin, venlafaksinin anksiyete ve ağrı üzerindeki etkinliğinden yoksundur. Daha kolay dozlama gerektiren durumlarda veya ilaç etkileşimi endişesi olduğunda desvenlafaksin tercih edilmelidir. Esnek dozlama ya da depresyon dışı endikasyonlar söz konusu olduğunda venlafaksin düşünülmelidir.
- Venlafaksin ile karşılaştırıldığında
- Basitleştirilmiş dozlama: Başlangıç ve hedef doz olarak günde 50 mg.
- Olumlu tolerabilite profili: Daha düşük ilaç kesme oranları, cinsel işlev bozukluğu riski ve ilaç-ilaç etkileşimi riski [1].
- Daha kısıtlı çok yönlülük: Venlafaksinin birden fazla endikasyonuna karşın yalnızca MDD için FDA onaylıdır.
Farmakodinamik ve etki mekanizması
- SERT ve NET’i bloke ederek güçlü ve selektif serotonin ve norepinefrin geri alım inhibisyonu (SNRI) sağlar.
- Venlafaksin ile karşılaştırıldığında desvenlafaksin daha güçlü noradrenerjik etkiler göstermektedir [2].
- NET’i bloke ederek desvenlafaksin prefrontal dopamin düzeylerini artırır; bu durum MDD’ye bağlı bilişsel işlev bozukluğunda potansiyel yarar sağlayabileceğine işaret etmektedir.
- Mekanistik açıdan temelli olmakla birlikte, bilişsel iyileşmeye ilişkin klinik kanıtlar henüz ön aşamadadır [3].
Farmakokinetik
Metabolizma
- Öncelikle konjugasyon yoluyla metabolize edilir.
- CYP450 sisteminin katkısı minimumdur.
- Yalnızca CYP3A4 aracılığıyla minör oksidasyon gerçekleşir.
- CYP2D6, desvenlafaksini anlamlı ölçüde metabolize etmez.
- CYP enzimleri tarafından metabolize edilen ilaçlarla klinik açıdan anlamlı etkileşim yoktur [4].
- Tercih edilmesi gereken durumlar:
- İlaç-ilaç etkileşimi riski taşıyan hastalar.
- CYP2D6 aktivitesini etkileyen genetik polimorfizmleri olan bireyler [2].
- İlaç etkileşimleri:
- MAOI’lerle birlikte kullanımı kontrendikedir.
- Serotonin sendromu riski nedeniyle serotonerjik ajanlarla (SNRI, SSRI, TCA, triptan, buspiron, amfetaminler, Sarı Kantaron) birlikte kullanımda dikkat edilmelidir.
Yarı Ömür
- Yaklaşık 11 saat; böbrek yetmezliği ve karaciğer yetmezliğinde uzar.
- Venlafaksine (5 saat) kıyasla daha uzun yarı ömür, daha düşük kesilme sendromu riskine katkıda bulunur [5].
Farmasötik formlar
- Uzatılmış salımlı:
- Tabletler:
- 25 mg, 50 mg, 100 mg.
- Jenerik, Pristiq.
- Tabletler:
- Formülasyon değerlendirmeleri:
- ABD pazarında şu anda yalnızca süksinat tuz formu mevcuttur. Khedezla (baz form) üretimden kaldırılmıştır.
- 25 mg tablet, öncelikle tedaviyi sonlandırırken kademeli doz azaltımı amacıyla tasarlanmıştır.
- Uzatılmış salımlı tabletler günde bir kez, yemekli veya yemeksiz alınmalıdır.
- Desvenlafaksin ER tabletler, uzatılmış salım mekanizmasını bozacağından bölünmemeli, ezilmemeli veya çiğnenmemelidir [4].
Endikasyonlar
FDA Onaylı Endikasyonlar
Majör depresif bozukluk
- Mevcut kılavuzlar, desvenlafaksini birinci basamak majör depresif bozukluk tedavisi olarak desteklemektedir [6].
- Desvenlafaksin, özellikle yaşlı yetişkinlerde (>65 yaş) veya depresyonun fiziksel belirtileri daha belirgin olanlarda özellikle etkili olabilir [6].
- SNRI’ların, majör depresif bozuklukta anhedoni ve duygusal küntleşmenin tedavisinde özellikle etkili olduğu öne sürülmüştür. Bu etki, noradrenerjik etkileriyle ilişkili olabilir [7].
- Dozlama:
- Başlangıç dozu: Yiyeceklerle birlikte veya aç karnına 50 mg/gün.
- Çoğu hasta için: 50 mg/gün.
- Hedef doz: 50 mg/gün
- Önerilen maksimum doz: 6 hafta sonra (ya da klinik açıdan acil durumlarda 7 gün sonra) yanıt alınamayan hastalarda 100 mg/gün.
- Daha yüksek dozlar (>50 mg) ek yarar sağlamamakla birlikte yan etki sıklığını artırmakta ve daha fazla tedavi kesintisine yol açmaktadır [8].
Endikasyon Dışı Kullanımlar
Yaygın anksiyete bozukluğu (YAB)
- SSRI’lar (essitalopram, paroksetin) ve seçili SNRI’lar (duloksetin, venlafaksin) birinci basamak seçenekler arasında yer almaktadır [9].
- Bir SNRI olmasına karşın, desvenlafaksinin yaygın anksiyete bozukluğundaki etkinliğine ilişkin kanıtlar sınırlıdır [10,11].
Sosyal anksiyete bozukluğu
- Bir çalışmada desvenlafaksin plasebodan farklı bir etki göstermemiş; venlafaksin ise sosyal anksiyete bozukluğu tedavisinde birinci basamak ilaç olarak kabul edilmektedir [9].
Panik bozukluk
- Desvenlafaksine ilişkin kanıtlar son derece kısıtlıdır; yalnızca tek bir retrospektif dosya incelemesi mevcuttur [12].
- Klinik uygulama kılavuzlarına göre SSRI’lar ve venlafaksin birinci basamak ilaçlar olarak kabul edilmektedir [9].
Travma Sonrası Stres Bozukluğu (PTSD)
- PTSD tedavisinde desvenlafaksin kullanımını desteklemek veya reddetmek için yeterli kanıt bulunmamaktadır [13].
- VA/DoD Klinik Uygulama Kılavuzu paroksetin, sertralin ve venlafaksin önermektedir [14].
Premenstrüel disforik bozukluk (PMDD)
- Desvenlafaksine özgü araştırmalar yetersiz olmakla birlikte, venlafaksinin etkinliği gösterilmiştir [15,16].
- İngiliz kılavuzları PMDD için iki SSRI’yi (fluoksetin, sertralin) önermekte; kanıtlar luteal faz dozlaması yerine sürekli dozlamayı desteklemektedir [17,18].
Fibromiyalji
- Desvenlafaksin fibromiyalji tedavisinde önerilmemekte olup kılavuzlar duloksetin ve pregabalin gibi diğer ajanları ön plana çıkarmaktadır [19].
Menopozun Vazomotor Semptomları
- Desvenlafaksin, östrojen kullanamayan veya kullanmak istemeyen hastalarda bir seçenek olabilir. Ancak daha yüksek advers olay ve tedaviyi bırakma oranlarıyla ilişkilidir [20,21].
- Dozlama: Günde bir kez 50 mg ile başlanarak hedef doz olan günde 100 mg’a kademeli olarak çıkılır [22].
Yan Etkiler
En Sık Görülen Yan Etkiler
Gastrointestinal
- Bulantı
- Diğer gastrointestinal etkiler:
- Ağız kuruluğu.
- Kabızlık.
- İştah azalması/Anoreksiya.
Diğer Yan Etkiler
- Antidepresana bağlı aşırı terleme (ADIES)
- Uyku ve uyanıklık
- Baş dönmesi (%10-13)
- Cinsel işlev bozukluğu
- Kesilme sendromu
- Daha yüksek dozlarda insidans artmakta olup bu durum muhtemelen noradrenerjik etkilerle ilişkilidir.
- SNRI’lar, paroksetin ve mirtazapin, antidepresanlar arasında en yüksek riske sahiptir [31].
- Doz azaltımı için 25 mg dozaj formu mevcuttur
- Baş ağrısı
- Sinirlilik
- Lipit etkileri
Yan etkiler — ciddi
- Doza bağlı hipertansiyon
- Dozaj aralığı boyunca görece düşük hipertansiyon oranları: %1,9-2,4 [33].
- Karşılaştırma olarak, venlafaksin hastaların %10-15’inde (hızlı salınımlı) ve %6’sında (uzun salınımlı) hipertansiyona yol açmaktadır [34].
- Normotansif hastalar SNRI kullanımında hipertansiyon geliştirdiğinde ilacı hemen kesmeyiniz. Öncelikle diğer katkıda bulunan faktörleri araştırınız [28].
- Dozaj aralığı boyunca görece düşük hipertansiyon oranları: %1,9-2,4 [33].
- Hiponatremi
- Risk sıralaması [35]:
- MAOI’lar > SNRI’lar > SSRI’lar > TCA’lar > Mirtazapin
- Hiponatremiye yatkın hastalarda:
- Mirtazapin, tercih edilecek antidepresan olarak düşünülmelidir.
- SNRI’lar, SSRI’lara kıyasla daha dikkatli reçete edilmelidir.
- Daha yüksek risk: Diüretik kullanan yaşlı bireyler, özellikle kadınlar.
- Yüksek riskli hastalarda sodyum düzeylerini izleyiniz.
- Risk sıralaması [35]:
- Serotonin sendromu
- Diğer serotonerjik ilaçlarla birlikte kullanımda risk artmaktadır.
- Kanama riski
- Aspirin, NSAID’ler ve antikoagülanlarla birlikte kullanımda artar [4].
- Kombinasyon zorunluysa izleme yapınız.
Özel popülasyonlarda kullanım
Gebelik
- Birinci trimester güvenliliği:
- 3.186 gebelikte artmış malformasyon riski saptanmamıştır [36]
- Anneye yönelik sağlık riskleri:
- Neonatal etkiler:
Emzirme
- Genel olarak güvenli — düşük infant maruziyeti (annenin dozunun %6,8’i) [42].
- Emzirmeye başlama oranlarını azaltabilir [43].
- Yükselmiş prolaktin/galaktore vakalarına ilişkin nadir raporlar mevcuttur [44].
Hepatik yetmezlik
- Desvenlafaksin, hepatik yetmezlikte doz ayarlaması gerektirmez.
- Orta/ağır yetmezlikte (Child-Pugh 7-15) maksimum doz günde 100 mg’dır.
- Metabolizması karaciğer fonksiyonundan bağımsız olarak gerçekleşir.
- Bu durum, hepatik dozaj kısıtlamaları olan venlafaksin ve duloksetinden farklılık göstermektedir [45].
Renal yetmezlik
- Hafif (CLcr 60–89 mL/dak):
- Doz ayarlaması gerekmez.
- Orta (CLcr 30–59 mL/dak):
- Maksimum günde 50 mg.
- Ağır (CLcr <30 mL/dak) veya ESRD: Maksimum günde 25 mg veya günaşırı 50 mg.
- Yalnızca yaşa bağlı renal gerileme doz ayarlaması gerektirmez [45].
Yaşlılar
- Rutin olarak doz ayarlaması gerekmez.
Ticari adlar
- ABD: Pristiq
- Kanada: Pristiq
- Diğer ülkeler/bölgeler: Alfaxin, Andes, Bedremine, Butran, Calmax,
Dalilah, Datizine, Davlex, Deller, D-fax, D-flaxene, Disin, Drosix, Dt
xt, Dvpex, Elifor, Elifore, Enzude, Exlov, Exsira, Fapris, Faxidepres,
Hapytab, Imense, Indefa, Irsyn, Ixium, Lafaxine, Lafaxtor, Lornox, Mdd,
Mistic, Neo moor, Nevola, Newven, Nexvenla, Oraxine, Prenexa, Prestiq,
Prismaven, Pristimood, Pristiq, Qrist, Resvelare, Rielafix, Rytmise,
Scotiq, Seristiq, Sigven, Siclot, Styma, Vaxoban, Velasar, Veldex,
Vellana, Vendep, Vendexla, Venadex, Vencontrol, Venlatrope, Venlife,
Venlite, Venpower, Vensol, Ventab, Venz, Zodel, Zyven
Kaynaklar
1. Sampogna, G., Caraci, F., Carmassi, C., Dell’Osso, B., Ferrari, S., Martinotti, G., Sani, G., Serafini, G., Signorelli, M. S., & Fiorillo, A. (2023). Efficacy and tolerability of desvenlafaxine in the real-world treatment of patients with major depression: A narrative review and an expert opinion paper. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 24(14), 1511–1525.
2. Colvard, M. D. (2014). Key differences between Venlafaxine XR and Desvenlafaxine: An analysis of pharmacokinetic and clinical data. Mental Health Clinician, 4(1), 35–39.
3. Blumberg, M. J., Vaccarino, S. R., & McInerney, S. J. (2020). Procognitive Effects of Antidepressants and Other Therapeutic Agents in Major Depressive Disorder: A Systematic Review. The Journal of Clinical Psychiatry, 81(4).
4. Food, U. S., & Administration, D. (2023). PRISTIQ (desvenlafaxine) Extended-Release Tablets Prescribing Information.
5. Puzantian, T., & Carlat, D. (2024). Medication Fact Book for Psychiatric Practice 7th Edition.
6. Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Ishrat Husain, M., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l’humeur et de l’anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. Can. J. Psychiatry, 69(9), 641–687.
7. Allam, M. A. (2023). Is the most really the best: A review for the most selective SSRI concept three decades later. European Psychiatry, 66(S1), S417–S417.
8. Clayton, A. H., Tourian, K. A., Focht, K., Hwang, E., Cheng, R.-F. J., & Thase, M. E. (2015). Desvenlafaxine 50 and 100 mg/d versus placebo for the treatment of major depressive disorder: A phase 4, randomized controlled trial. J. Clin. Psychiatry, 76(5), 562–569.
9. Bandelow, B., Allgulander, C., Baldwin, D. S., Costa, D. L. da C., Denys, D., Dilbaz, N., Domschke, K., Eriksson, E., Fineberg, N. A., Hättenschwiler, J., Hollander, E., Kaiya, H., Karavaeva, T., Kasper, S., Katzman, M., Kim, Y.-K., Inoue, T., Lim, L., Masdrakis, V., … Zohar, J. (2023). World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders – Version 3. Part I: Anxiety disorders. World J. Biol. Psychiatry, 24(2), 79–117.
10. Kornstein, S. G., Guico-Pabia, C. J., & Fayyad, R. S. (2014). The effect of desvenlafaxine 50 mg/day on a subpopulation of anxious/depressed patients: A pooled analysis of seven randomized, placebo-controlled studies. Hum. Psychopharmacol., 29(5), 492–501.
11. Tourian, K. A., Jiang, Q., & Ninan, P. T. (2010). Analysis of the effect of desvenlafaxine on anxiety symptoms associated with major depressive disorder: Pooled data from 9 short-term, double-blind, placebo-controlled trials. CNS Spectr., 15(3), 187–193.
12. Min Lee, S., & Kyung Park, J. (2022). Desvenlafaxine extended-release in panic disorder: A retrospective chart review. Alpha Psychiatry, 23(3), 142–143.
13. Schnurr, P. P., Hamblen, J. L., Wolf, J., Coller, R., Collie, C., Fuller, M. A., Holtzheimer, P. E., Kelly, U., Lang, A. J., McGraw, K., Morganstein, J. C., Norman, S. B., Papke, K., Petrakis, I., Riggs, D., Sall, J. A., Shiner, B., Wiechers, I., & Kelber, M. S. (2024). The Management of Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder: Synopsis of the 2023 U.s. Department of Veterans Affairs and U.s. Department of Defense clinical practice guideline. Ann. Intern. Med., 177(3), 363–374.
14. Williams, T., Phillips, N. J., Stein, D. J., & Ipser, J. C. (2022). Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst. Rev., 3, CD002795.
15. Hsiao, M.-C., & Liu, C.-Y. (2003). Effective open-label treatment of premenstrual dysphoric disorder with venlafaxine. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 57(3), 317–321.
16. Cohen, L. S., Soares, C. N., Lyster, A., Cassano, P., Brandes, M., & Leblanc, G. A. (2004). Efficacy and Tolerability of Premenstrual Use of Venlafaxine (Flexible Dose) in the Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 24(5), 540–543.
17. Green, L. J., Obrien, P., Panay, N., & Craig, M. (2017). Management of premenstrual syndrome. BJOG, 124, e73–e105.
18. Jespersen, C., Lauritsen, M. P., Frokjaer, V. G., & Schroll, J. B. (2024). Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Cochrane Database Syst. Rev., 8(8), CD001396.
19. Kia, S., & Choy, E. (2017). Update on treatment guideline in fibromyalgia syndrome with focus on pharmacology. Biomedicines, 5(2), 20.
20. Nonhormonal management of menopause-associated vasomotor symptoms: 2015 position statement of The North American Menopause Society. (2015). Menopause, 22(11), 1155-72; quiz 1173-4.
21. Berhan, Y., & Berhan, A. (2014). Is desvenlafaxine effective and safe in the treatment of menopausal vasomotor symptoms? A meta-analysis and meta-regression of randomized double-blind controlled studies. Ethiop. J. Health Sci., 24(3), 209–218.
22. Sun, Z., Hao, Y., & Zhang, M. (2013). Efficacy and safety of desvenlafaxine treatment for hot flashes associated with menopause: A meta-analysis of randomized controlled trials. Gynecol. Obstet. Invest., 75(4), 255–262.
23. Oliva, V., Lippi, M., Paci, R., Del Fabro, L., Delvecchio, G., Brambilla, P., De Ronchi, D., Fanelli, G., & Serretti, A. (2021). Gastrointestinal side effects associated with antidepressant treatments in patients with major depressive disorder: A systematic review and meta-analysis. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 109, 110266.
24. Kelly, K., Posternak, M., & Jonathan, E. A. (2008). Toward achieving optimal response: Understanding and managing antidepressant side effects. Dialogues in Clinical Neuroscience, 10(4), 409–418.
25. Demling, J., Beyer, S., & Kornhuber, J. (2010). To sweat or not to sweat? A hypothesis on the effects of venlafaxine and SSRIs. Medical Hypotheses, 74(1), 155–157.
26. Ghaleiha, A., Shahidi, K. M., Afzali, S., & Matinnia, N. (2013). Effect of terazosin on sweating in patients with major depressive disorder receiving sertraline: A randomized controlled trial. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 17(1), 44–47.
27. Grootens, K. P. (2011). Oxybutynin for antidepressant-induced hyperhidrosis. The American Journal of Psychiatry, 168(3), 330–331.
28. Goldberg, J. F., & Ernst, C. L. (2018). Managing the Side Effects of Psychotropic Medications (2nd ed.). American Psychiatric Association Publishing.
29. Winter, J., Curtis, K., Hu, B., & Clayton, A. H. (2022). Sexual dysfunction with major depressive disorder and antidepressant treatments: Impact, assessment, and management. Expert Opinion on Drug Safety, 21(7), 913–930.
30. Montejo, A. L., Becker, J., Bueno, G., Fernández-Ovejero, R., Gallego, M. T., González, N., Juanes, A., Montejo, L., Pérez-Urdániz, A., Prieto, N., & Villegas, J. L. (2019). Frequency of Sexual Dysfunction in Patients Treated with Desvenlafaxine: A Prospective Naturalistic Study. Journal of Clinical Medicine, 8(5), 719.
31. Horowitz, M. A., Framer, A., Hengartner, M. P., Sørensen, A., & Taylor, D. (2023). Estimating Risk of Antidepressant Withdrawal from a Review of Published Data. CNS Drugs, 37(2), 143–157.
32. Lieberman, D. Z., & Massey, S. H. (2010). Desvenlafaxine in major depressive disorder: An evidence-based review of its place in therapy. Core Evidence, 4, 67.
33. Thase, M. E., Fayyad, R., Cheng, R. J., Guico-Pabia, C. J., Sporn, J., Boucher, M., & Tourian, K. A. (2015). Effects of desvenlafaxine on blood pressure in patients treated for major depressive disorder: A pooled analysis. Current Medical Research and Opinion, 31(4), 809–820.
34. Calvi, A., Fischetti, I., Verzicco, I., Belvederi Murri, M., Zanetidou, S., Volpi, R., Coghi, P., Tedeschi, S., Amore, M., & Cabassi, A. (2021). Antidepressant Drugs Effects on Blood Pressure. Frontiers in Cardiovascular Medicine, 8, 704281.
35. Gheysens, T., Van Den Eede, F., & De Picker, L. (2024). The risk of antidepressant-induced hyponatremia: A meta-analysis of antidepressant classes and compounds. European Psychiatry, 67(1), e20.
36. Lassen, D., Ennis, Z. N., & Damkier, P. (2016). First-Trimester Pregnancy Exposure to Venlafaxine or Duloxetine and Risk of Major Congenital Malformations: A Systematic Review. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 118(1), 32–36.
37. Hanley, G. E., Smolina, K., Mintzes, B., Oberlander, T. F., & Morgan, S. G. (2016). Postpartum Hemorrhage and Use of Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressants in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology, 127(3), 553.
38. Palmsten, K., Huybrechts, K. F., Michels, K. B., Williams, P. L., Mogun, H., Setoguchi, S., & Hernández-Díaz, S. (2013). Antidepressant Use and Risk for Preeclampsia. Epidemiology (Cambridge, Mass.), 24(5), 682–691.
39. Newport, D. J., Hostetter, A. L., Juul, S. H., Porterfield, M. S., Knight, B. T., & Stowe, Z. N. (2016). Prenatal psychostimulant and antidepressant exposure and risk of hypertensive disorders of pregnancy. Journal of Clinical Psychiatry, 77(11), 1538–1545.
40. Masarwa, R., Bar-Oz, B., Gorelik, E., Reif, S., Perlman, A., & Matok, I. (2019). Prenatal exposure to selective serotonin reuptake inhibitors and serotonin norepinephrine reuptake inhibitors and risk for persistent pulmonary hypertension of the newborn: A systematic review, meta-analysis, and network meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 220(1), 57–67.
41. Kieviet, N., Hoppenbrouwers, C., Dolman, K. M., Berkhof, J., Wennink, H., & Honig, A. (2015). Risk factors for poor neonatal adaptation after exposure to antidepressants in utero. Acta Paediatrica (Oslo, Norway: 1992), 104(4), 384–391.
42. Desvenlafaxine. (2006). In Drugs and Lactation Database (LactMed). National Institute of Child Health and Human Development.
43. Grzeskowiak, L. E., Saha, M. R., Nordeng, H., Ystrom, E., & Amir, L. H. (2022). Perinatal antidepressant use and breastfeeding outcomes: Findings from the Norwegian Mother, Father and Child Cohort Study. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica, 101(3), 344.
44. Tourian, K. A., Pitrosky, B., Padmanabhan, S. K., & Rosas, G. R. (2011). A 10-Month, Open-Label Evaluation of Desvenlafaxine in Outpatients With Major Depressive Disorder. The Primary Care Companion to CNS Disorders, 13(2), PCC.10m00977.
45. Nichols, A. I., Tourian, K. A., Tse, S. Y., & Paul, J. (2010). Desvenlafaxine for major depressive disorder: Incremental clinical benefits from a second-generation serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor. Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology, 6(12), 1565–1574.
