Metin sürümü
Bipolar bozukluğu olan hastalara antidepresan yazıyor musunuz? İster evet deyin, ister hayır diyenler arasında olun; hepimiz klinik pratikte önemli antidepresan sorularıyla sık sık yüz yüze gelmekteyiz:
- Bipolar bozukluğu olan bireylerde antidepresanlar ne kadar risklidir?
- Etkinlikleri ne düzeydedir?
- Yalnızca kısa vadeli kullanım söz konusu olabilir mi?
Danimarkalı, saygın bir duygudurum bozuklukları uzmanı olan Lars Kessing’in kaleme aldığı yeni bir derleme, bipolar tanısı alan bireylerde antidepresan kullanımına ilişkin araştırma kanıtlarını ve klinik pratiği ayık, dengeli bir bakış açısıyla ele almaktadır.
Bipolar Depresyonda Antidepresanların Etkinliği
Öncelikle, antidepresanlar bipolar depresyonda gerçekten işe yarıyor mu? Kessing, antidepresanların plasebodan üstün olduğunu doğrulamaktadır. İlgi çekici bir bulgu olarak, bipolar depresyonda farklı meta-analizlerde 0,2 ile 0,4 arasında değişen etki büyüklüğünün, unipolar depresyondaki değerle (yaklaşık 0,3) örtüştüğü görülmektedir (Hatırlatmak gerekirse: etki büyüklüğü 1,0 büyük, 0,5 orta, 0,3 küçük bir etkiye işaret eder; 0,2 ise klinik açıdan anlamlı olmayabilir).
Karşılaştırma amacıyla Kessing, bipolar depresyonda lityum etkinliğine ilişkin verilere de yer vermektedir: az sayıda çalışmadan elde edilen ve düşük güvenilirlikli bu veriler, ortalama etki büyüklüğünün 0,18, yani yaklaşık 0,2 olduğuna işaret etmektedir.
Lamotrijin açısından bakıldığında, 11 randomize kontrollü çalışmanın 6’sı negatif sonuç vermiş olmakla birlikte meta-analizde etki büyüklüğü sıfır değildir; 0,16 olarak hesaplanmış olup lityumun da altında kalmaktadır.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Atipik Antipsikotikler Benzer Etkinlik Göstermektedir
Tablonun tamamlanması açısından atipik antipsikotiklerin etki büyüklüklerine bakıldığında; quetiapine, olanzapine ve lurasidone gibi beklenen ajanlar için bu değerin yaklaşık 0,3 düzeyinde olduğu görülmektedir. Cariprazine için ise 0,2 olarak bildirilmektedir.
Quetiapine, 0,35 etki büyüklüğü ve tek bir negatif çalışma bulunmaması ile grubun biraz önünde yer almaktadır. Aripiprazol’ün plaseboya üstünlük sağlayamadığı ve bu nedenle diğer ajanlar gibi bipolar depresyon endikasyonu için FDA onayı alamadığı hatırlanabilir; ziprasidone için de aynı durum geçerlidir.
Benzer Etkinlik, Farklı Riskler
Bu noktaya kadar özetlenecek olursa, tüm bu yaygın kullanılan ajanların etki büyüklükleri oldukça sınırlıdır: quetiapine etkinlik açısından küçük bir avantaj taşımakla birlikte son derece yüksek kilo alımı insidansı dezavantaj oluşturmaktadır. Lamotrijin en zayıf etkinlik verilerine sahip olmakla birlikte en düşük yan etki insidansı ve anlamlı uzun vadeli risk taşımaması açısından öne çıkmaktadır.
Temel nokta şudur: Antidepresanların bipolar depresyonda kısa vadeli etkinliği mevcuttur ve bu etkinlik lityumla karşılaştırılabilir düzeyde olup değerlendirilebilecek başlıca atipik antipsikotiklerin biraz gerisinde kalmaktadır. Genel olarak değerlendirildiğinde, risk-yarar dengesi etkinlikten çok risk tarafına doğru kaymaktadır.
PDF ve diğer dosyaları indirin
CANMAT Sekiz Haftalık Kullanım Sınırını Önermektedir
Kessing’in makalesinin risk boyutuna geçmeden önce, bipolar depresyonda antidepresanların uzun vadeli kullanımı sorusu gündeme gelmektedir. İlginç bir biçimde Dr. Kessing bu soruyu doğrudan ele almamaktadır.
Bu nedenle konuyu başka bir kaynaktan, yani antidepresanların başlanmasından itibaren sekiz hafta içinde kesilmesini öneren Kanada Duygudurum ve Anksiyete Tedavi (CANMAT) Kılavuzları’ndan takip etmek gerekmektedir. Bu sizi şaşırttı mı? Beni kesinlikle şaşırttı; zira bipolar bozukluğu olan pek çok bireyin antidepresan kullandığı görülmektedir. Bu oranı netleştirmek amacıyla OpenEvidence.com’a başvurdum ve alınan yanıta göre bu oran en az %50’dir; yani bipolar bozukluğu olan her iki kişiden yaklaşık biri antidepresan kullanmaktadır.
Ankak klinisyenler bu durumun nasıl ortaya çıkabileceğini anlamakta güçlük çekmez. Bipolar depresyon; travma öyküsü, bağlanma sorunları, depresif mizaç ya da işsizlik, sosyal izolasyon ve kurumsal engeller gibi olumsuz toplumsal koşullar nedeniyle üst üste gelebilen depresyonu maskeleyebilir. Dolayısıyla bipolar kökenli depresyon giderildiğinde bile belirgin depresyon belirtileri sürebilir. Bu noktada, uygun psikoterapi yöntemleri ve yaşam tarzı değişikliklerine erişimin pek çok hasta için oldukça güç olduğu göz önünde bulundurulduğunda, antidepresan adı taşıyan bir ilacı değerlendirmek kaçınılmaz bir seçenek olarak öne çıkar. Antidepresan tedavisi başlandıktan sonra depresyon tam remisyona girmemişse ilacı kesmek için gerekçe bulmak da güçleşir.
Antidepresanlar Mani Riskini Neredeyse İki Katına Çıkarmaktadır
Bu bağlamda, CANMAT’ın sekiz haftada azaltarak kesme önerisinin ardındaki gerekçeye dönmek gerekmektedir: Bu öneri, ilerleyen süreçte etkinliğin yitirilmesine değil, risk değerlendirmesine dayanmaktadır.
Kılavuz yazarları, diğer pek çok kanıtın yanı sıra 35 çalışmanın analizine atıfta bulunmaktadır. Bu analize göre, antidepresan tedavisine devam eden hastalarla tedaviyi azaltarak kesen hastalar kıyaslandığında, bir yıllık mani nüks insidansının neredeyse iki katına çıktığı görülmektedir. Daha kesin bir ifadeyle, rölatif risk 1,8 olarak saptanmıştır.
Bu bulgu, Dr. Kessing’in yeni makalesinde antidepresan risklerine ilişkin değerlendirmesine de zemin hazırlamaktadır. Kessing’in de antidepresanların duygudurum dengesini bozma potansiyeline dair kaygılar taşıdığı görülmektedir. Antidepresanların mani semptomları riskini artırdığına işaret eden bir dizi çalışmaya atıfta bulunmakla birlikte, bir önceki Quick Take’te değerlendirdiğim Oliva ve ark.’nın (2025) aksini öne süren bir meta-analizine de dikkat çekmektedir.
PDF ve diğer dosyaları indirin
Sonuç: Uzun Vadeli Kullanımda Risk Yarar Dengesini Aşmaktadır
Özetle, antidepresan risklerinin özellikle uzun vadeli kullanımda potansiyel yararlarını geride bıraktığı sonucuna zaten ulaşmışsanız, bu Kessing makalesinde görüşlerinizi değiştirecek pek bir şey bulamayacaksınız. Öte yandan, bipolar bozukluğu olan hastalara sekiz haftanın ötesinde antidepresan yazıyorsanız, Dr. Kessing tarafından da aktarılan CANMAT Kılavuzları’nın bu yaklaşımı desteklemediğini göz önünde bulundurmanız önemlidir.
Bununla birlikte, bipolar bozukluğu olan bir hastada travma veya sosyoekonomik güçlükler gibi başka nedenlerden kaynaklanan depresyonun yönetimine yönelik en iyi uygulamalar bu makalede ele alınmamıştır.
Kaynaklar
- Kessing L. V. (2025). The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice. Danish medical journal, 72(12), A07250539. https://doi.org/10.61409/A07250539
- Yatham, L. N., Arumugham, S. S., Kesavan, M., Ramachandran, K., Murthy, N. S., Saraf, G., Ouyang, Y., Bond, D. J., Schaffer, A., Ravindran, A., Ravindran, N., Frey, B. N., Daigneault, A., Beaulieu, S., Lam, R. W., Kondapuram, N., Reddy, M. S., Bhandary, R. P., Ashok, M. V., Ha, K., … BEAM-BD Trial Group (2023). Duration of Adjunctive Antidepressant Maintenance in Bipolar I Depression. The New England journal of medicine, 389(5), 430–440. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2300184
- Tondo, L., Vázquez, G., & Baldessarini, R. J. (2010). Mania associated with antidepressant treatment: comprehensive meta-analytic review. Acta psychiatrica Scandinavica, 121(6), 404–414. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2009.01514.x
- Oliva, V., De Prisco, M., La Spina, E., Paolucci, S., Fico, G., Anmella, G., Hidalgo-Mazzei, D., Murru, A., Pompili, M., Fornaro, M., Solmi, M., Yildiz, A., Leucht, S., Vieta, E., & Radua, J. (2025). Switch to mania after acute antidepressant treatment for bipolar depression: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. EClinicalMedicine, 87, 103413. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2025.103413
PDF ve diğer dosyaları indirin
Abstract
Orijinal makalenin özeti, İngilizce olarak verilmiştir.
The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice
Lars Vedel Kessing
Depressive episodes are more challenging for patients and clinicians than other bipolar disorder episodes. The reasons for this include: 1. the prevalence of depressive episodes is higher than for other episodes; 2. functioning; 3. cognition is more impaired; 4. suicide is more prevalent; 5. and treatment is more complex. This paper aims to highlight the controversy between the poor evidence from science on the effects of antidepressants for bipolar depression versus the high use of antidepressants in clinical practice, and to specify the clinical role of antidepressants in bipolar disorder in relation to other drugs.
Kaynak
Kessing, L. (2025). The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice. Danish Medical Journal; 1-9.
