Fluvoxamine Pratik Rehberi: Farmakoloji, Endikasyonlar, Dozlama Kılavuzları ve Yan Etkiler

Özet

• Fluvoksamin (Luvox), ABD’de pediyatrik ve yetişkin kullanımı için OKB endikasyonuyla onaylıdır.
  • Fluvoksaminin OKB tedavisinde diğer SSRI’lara kıyasla daha etkili olduğuna dair net bir kanıt bulunmamaktadır.
• Birleşik Krallık’ta depresyon endikasyonuyla onaylıdır.
• Güçlü bir CYP1A2 inhibitörüdür. MAOI’larla birlikte kullanılmamalıdır.

Farmakodinamik ve etki mekanizması

• Hayvan çalışmaları şunları ortaya koymaktadır:
  • Fluvoksamin, serotonin taşıyıcı proteinin (SERT) güçlü bir inhibitörüdür.¹
  • Fluvoksamin, güçlü bir sigma-1 reseptör agonistidir.²
• Sigma-1 reseptör agonizmasının olası klinik yansımaları:³
  • Psikotik depresyon: Sigma-1 agonizmasının, fluvoksaminin psikotik depresyon semptomları üzerindeki etkilerine katkıda bulunabileceği öne sürülmüştür.⁴

Fluvoksamin serotonin geri alımını inhibe eder ve sigma reseptörüne afinite gösterir

Farmakokinetik

• Yarı ömür: 16 saat.
• Fluvoksamin şu enzimler aracılığıyla metabolize edilir:
  • CYP1A2 (minör)
  • CYP2D6 (minör)
• Fluvoksamin şu CYP450 izoenzimlerini inhibe eder:
  • CYP1A2: Güçlü inhibitör
    • Dikkatli kullanılması gerekenler: Varfarin, teofilin, propranolol, tizanidin
  • CYP2C19: Orta düzeyde inhibitör
    • Dikkatli kullanılması gerekenler: Omeprazol
  • CYP2C9: Zayıf inhibitör
  • CYP2D6: Zayıf inhibitör
  • CYP3A4: Zayıf inhibitör
• MAOI’larla birlikte kullanımdan kaçınılmalıdır (bir MAOI’ya geçişte 2 haftalık yıkama süresi uygulanmalıdır).

Farmasötik formlar

• Tablet: 25 mg, 50 mg (çentikli), 100 mg (çentikli).
• Uzatılmış salımlı kapsül: 100 mg, 150 mg

Endikasyonlar

FDA Onaylı Endikasyonlar ve Dozlama

Obsesif-kompulsif bozukluk

• 2022 WFSBP Kılavuzu’ndan öneriler:⁵
  • Yetişkinler:
    • Fluoksetin, essitalopram, fluoksetin, paroksetin ve sertralin ile birlikte birinci basamak SSRI olarak önerilmektedir.
  • Çocuklar ve ergenler:
    • Fluvoksamin, fluoksetin ve sertralin ile birlikte önerilen birinci basamak SSRI’lardan biridir.
  • Mevcut kanıtlar, fluvoksaminin OKB tedavisinde diğer SSRI’lardan daha etkili olduğunu kesin biçimde ortaya koymamaktadır.

OKB’de yetişkin dozlaması

Çocuklar ve ergenler (8–17 yaş) için dozlama

Endikasyon dışı kullanımlar

Majör depresif bozukluk

• Fluvoksamin, Birleşik Krallık’ta depresyon tedavisi için onaylı olmakla birlikte ABD’de bu endikasyonda onaylı değildir.
• Depresyonda önerilen dozlama:
  • Başlangıç dozu: akşam 50 mg–100 mg/gün.
  • Maksimum doz: 300 mg/gün.
  • 150 mg/gün’ün üzerindeki dozlar bölünerek uygulanır.

Panik bozukluk

• Fluvoksamin panik bozuklukta etkili olmakla birlikte, diğer SSRI’lara kıyasla daha yüksek advers olay riski taşımaktadır.⁶
  • Sertralin ve essitalopram en iyi risk-yarar oranını sunmaktadır.

Sosyal anksiyete bozukluğu

• Fluvoksamin sosyal anksiyete bozukluğunun tedavisinde etkili olmakla birlikte, diğer SSRI’larla karşılaştırıldığında advers olaylara bağlı daha yüksek tedavi bırakma oranları göstermiştir.⁷
  • Paroksetin, SAD’ın birinci basamak tedavisi olarak önerilmektedir.⁸

Klozapin tedavisine ek olarak

• Düşük doz fluvoksamin (günde 25 mg–50 mg), klozapin tedavisinin kilo alımı gibi bazı metabolik yan etkilerini azaltabilir.
• Fluvoksamin, klozapin/norklozapin oranını şu yollarla artırır:
  • Klozapin plazma düzeylerini %120 artırarak.⁹
  • Norklozapin plazma düzeylerini azaltarak.
• Bu oranı artırarak:
  • Klozapinin yarı ömrü uzar.
  • Plazma düzeyleri ve reseptör işgalleri daha kararlı hâle gelir.
  • Klozapin plazma düzeylerinde düşüş gözlemlenir.
• Ek fluvoksamin kullanımı, klozapin plazma düzeylerini öngörülemeyen bir biçimde artırabilir.
  • Ek fluvoksamin başlandıktan sonra klozapin plazma düzeylerini titizlikle izleyiniz.¹⁰
• Ek fluvoksamin, plazma düzeylerinin 350 ng/mL–420 ng/mL üzerine çıkarılmasının güç olduğu durumlarda klozapine yanıt vermeyen hastalarda düşünülmelidir.
  • Fluvoksamine ilişkin ek tedavi kanıtları, kesin klinik önerilerde bulunmak için henüz yeterli değildir.¹¹

Advers etkiler

En sık görülen yan etkiler

• Bulantı
• Kusma
• Somnolans
• Uykusuzluk
• Cinsel yan etkiler
  • Erkeklerde görülme sıklığı:
    • Anormal ejakülasyon: %8
    • İmpotans: %2
  • Kadın ve erkeklerde görülme sıklığı:
    • Azalmış libido: %2
    • Anorgazmi: %2
• Antidepresana bağlı aşırı terleme (ADIES):¹² ,¹³
  • Doza bağlı yan etki.
  • Klinik açıdan uygunsa antidepresan doz azaltımı denenmelidir.
  • Başka bir antidepresana geçiş etkili olabilir.
  • Başka bir ilaç eklenmesi (“panzehir”):
    • Antidepresan dozu azaltılamıyor veya ilaç değişikliği yapılamıyorsa.
    • Orta kalitedeki kanıtlar, terazosin (bir alfa-1 adrenerjik bloker) kullanımını desteklemektedir.
• Tremor
• Baş ağrısı
• Kesilme sendromu
  • Kesilme semptomları, diğer SSRI’larla karşılaştırıldığında fluvoksaminle daha şiddetli olma eğilimindedir.¹⁴
  • Fluvoksamin tedavisinin aniden kesilmesi yerine dozun kademeli olarak azaltılması önerilmektedir.¹⁵

Ciddi yan etkiler

• Hiponatremi
  • SSRI ve SNRI kullanımıyla ortaya çıkabilir.
  • Yaşlı hastalar daha yüksek risk altında olabilir.
• Kanama
  • Aspirin, NSAID ve varfarin kullanımı bu riski artırabilir.

Özel popülasyonlarda kullanım

Emzirme

• Bir güvenlik puanlama sistemi, emzirme döneminde fluvoksamin kullanımının mümkün olduğunu göstermektedir.¹⁶
  • Günde 300 mg’a kadar olan dozlar, anne sütünde düşük düzeylere yol açmaktadır.

Hepatik yetmezlik

• Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda fluvoksamin klerensi yaklaşık %30 azalır.
• Fluvoksamini düşük dozda başlatın ve dikkatli izleme eşliğinde yavaş yavaş artırın.

Böbrek yetmezliği

• GFR 10–50mL/min:
  • Normal böbrek fonksiyonuna göre dozlayın.
• GFR <10mL/min:
  • Düşük dozda başlayın ve yavaşça titre edin.
  • Normal böbrek fonksiyonuna göre dozlayın.

Ticari adlar

• ABD: Luvox
• Diğer ticari adlar (bazıları kullanımdan kalkmış olabilir): Amvoxa, Anwu, Avoxin, Cererest, Deprivox, Depromel, Desifluvoxamin, Dumirox, Dumyrox, Faverin, Favoxil, Felixsan, Fevarin, Flox-ex, Floxyfral, Floxyfral bruchrille, Floxyfral m bruchrille, Floxyfral ohne bruchrill, Floxyfral ohne bruchrille, Fluvamteva, Fluvaris, Fluvator, Fluvo, Fluvohexal, Fluvoprex, Fluvosol, Fluvox, Fluvoxadura, Fluvoxamin Ratiopharm, Fluvoxamin Synthon, Fluvoxamin Teva, Fluvoxamin al, Fluvoxamin beta, Fluvoxamin stada, Fluvoxamina EG, Fluvoxamina Generis, Fluvoxamina Sandoz, Fluvoxin, Fluxamine, Forezol, Frext, Fulvana, Lote, Maveral, Movox, Ocdox, Oxamine, Psyvoxin, Relafin, Revilife, Revoc, Revoxin, Rokona, Sorest, Statomain, Uvox, Voxaday, Voxam, Voxamin, Voxamine, Voxidep, Vuminix

Kaynaklar

1. Actavis Pharma, Inc. (2022). Fluvoxamine maleate: Prescribing Information. .↩︎.
2. Hindmarch, I., & Hashimoto, K. (2010). Cognition and depression: The effects of fluvoxamine, a sigma-1 receptor agonist, reconsidered. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 25(3), 193–200. .↩︎.
3. Albayrak, Y., & Hashimoto, K. (2017). Sigma-1 Receptor Agonists and Their Clinical Implications in Neuropsychiatric Disorders. In S. B. Smith & T.-P. Su (Eds.). Sigma Receptors: Their Role in Disease and as Therapeutic Targets (Vol. 964, pp. 153–161). Springer International Publishing. .↩︎.
4. British National Formulary. (2023, September 14). Fluvoxamine maleate. .↩︎.
5. Bandelow, B., Allgulander, C., Baldwin, D. S., Costa, D. L. D. C., Denys, D., Dilbaz, N., Domschke, K., Eriksson, E., Fineberg, N. A., Hättenschwiler, J., Hollander, E., Kaiya, H., Karavaeva, T., Kasper, S., Katzman, M., Kim, Y.-K., Inoue, T., Lim, L., Masdrakis, V., … Zohar, J. (2023). World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders – Version 3. Part I: Anxiety disorders. The World Journal of Biological Psychiatry, 24(2), 79–117. .↩︎.
6. Chawla, N., Anothaisintawee, T., Charoenrungrueangchai, K., Thaipisuttikul, P., McKay, G. J., Attia, J., & Thakkinstian, A. (2022). Drug treatment for panic disorder with or without agoraphobia: Systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ (Clinical Research Ed.), 376. .↩︎.
7. Liu, X., Li, X., Zhang, C., Sun, M., Sun, Z., Xu, Y., & Tian, X. (2018). Efficacy and tolerability of fluvoxamine in adults with social anxiety disorder: A meta-analysis. Medicine, 97(28). .↩︎.
8. Williams, T., McCaul, M., Schwarzer, G., Cipriani, A., Stein, D. J., & Ipser, J. (2020). Pharmacological treatments for social anxiety disorder in adults: A systematic review and network meta-analysis. Acta Neuropsychiatrica, 32(4), 169–176. .↩︎.
9. Lu, M. L., Lane, H. Y., Chen, K. P., Jann, M. W., Su, M. H., & Chang, W. H. (2000). Fluvoxamine reduces the clozapine dosage needed in refractory schizophrenic patients. The Journal of Clinical Psychiatry, 61(8), 594–599. .↩︎.
10. Gee, S., & Howes, O. (2016). Optimising treatment of schizophrenia: The role of adjunctive fluvoxamine. Psychopharmacology, 233(5), 739–740. .↩︎.
11. Polcwiartek, C., & Nielsen, J. (2016). The clinical potentials of adjunctive fluvoxamine to clozapine treatment: A systematic review. Psychopharmacology, 233(5), 741–750. .↩︎.
12. Thompson, S., Compton, L., Chen, J.-L., & Fang, M.-L. (2021). Pharmacologic treatment of antidepressant-induced excessive sweating: A systematic review. Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo), 48, 57–65. .↩︎.
13. Mago, R. (2023, September 6). Antidepressant-induced excessive sweating (ADIES) or hyperhidrosis: Management. .↩︎.
14. Puzantian, T., & Carlat, D. J. (2020). Medication fact book for psychiatric practice (Fifth edition). Carlat Publishing, LLC.↩︎
15. Apotex Corp. (n.d.). Fluvoxamine maleate: Highlights of prescribing information. Retrieved September 8, 2023, from .↩︎.
16. Drugs and Lactation Database (LactMed®). (2023, September 1). Fluvoxamine. Bethesda (MD): National Institute of Child Health and Human Development; 2006-. [Updated 2023 May 15]. .↩︎.