02. Antipsikotiklere Bağlı Kilo Alımı: GLP-1 Agonistleri Etkili mi?

Metin sürümü

Antipsikotiklere Bağlı Kilo Alımında GLP-1 Agonistleri

Bu Quick Take’de, antipsikotik kullanan hastaların bakımında önemli bir konuya odaklanacağız: GLP-1 agonistleri olarak adlandırılan yeni bir ilaç sınıfının yardımıyla antipsikotiklere bağlı kilo alımının yönetimi. Bu konuyu birlikte ele alabilmek için Hollanda’dan Bak ve Campforts tarafından hazırlanıp Acta Psychiatrica Scandinavica’da yayımlanan güncel bir derleme çalışmasını inceleyeceğiz.

Kilo Alımının Klinik Önemi

Derlemeye geçmeden önce, bu çalışmanın neden klinik açıdan önemli olduğuna ilişkin birkaç noktanın altını çizmek istiyorum. Kilo alımı, ziprasidon istisnası sayılabilirse de neredeyse tüm antipsikotiklerin ortak bir yan etkisidir. Hastaların büyük çoğunluğu kilo almak istemez; kilo almaya dair en küçük bir işarette ilaçlarını bırakır ya da kilo alımından söz ettiğinizde — ki söz etmeniz gerekir — antipsikotik başlamayı baştan reddeder.

Ne var ki şizofreni spektrum bozukluğu olan hastalarımızın büyük bölümü, hastalıklarını stabilize etmek için bir antipsikotiğe ihtiyaç duymaktadır. Stabilizasyon sağlandıktan sonra psikotik nüksü önlemek amacıyla idame tedavisi, kaçınılmaz bir gerçeklik olarak karşımıza çıkmaktadır. Hemen hemen tüm hastalar idame tedavisi sürecinde bir miktar kilo alacaktır.

Dolayısıyla bu konuda ne yapılması gerektiğini belirlememiz gerekmektedir. Yukarıda sözü edilen estetik ya da psikolojik boyutun ötesinde, kilo alımının beraberinde getirdiği tıbbi morbidite ve mortalite riskleri şunlardır:

• Obstrüktif uyku apnesi
• Hipertansiyon
• Diyabet
• Kardiyovasküler hastalığa bağlı ölüm

Kilo Yönetimi Stratejilerinin Evrimi

25 yılı aşkın klinik psikiyatri deneyimim boyunca, kilo alımının 1990’ların ortasında ikinci kuşak antipsikotiklerin kullanıma girmesiyle birlikte önemli bir yönetim sorunu hâline gelişine tanıklık ettim.

Başlangıçta çabalar büyük ölçüde izleme önerilerinin geliştirilmesine ve kılavuz uyumlu izlemenin nasıl hayata geçirileceğinin belirlenmesine yoğunlaştı. Kilo alımına karşı standart öneri diyet ve egzersizdi; kişisel deneyimlerinizden de bildiğiniz üzere bu, pek de etkili bir strateji sayılmaz.

Sonraki aşamada, ağırlıklı olarak diyabeti önlemeye yönelik metabolik riskleri azaltmak amacıyla profilaktik metformin tedavisi gündeme geldi. Metformin, başta olanzapin ve klozapin gibi metabolik açıdan yüksek riskli antipsikotikler kullanan hastalar olmak üzere zamanla kılavuzlara giren standart bir yaklaşım hâline geldi. Ancak metformin bir kilo kaybı ilacı değildir ve kilo alımı sorununu özünde çözemedi.

GLP-1 Agonistlerine Giriş

Gelinen noktada, gündemden uzak kalmadıysanız, çarpıcı kilo kayıplarına yol açabilen GLP-1 (glukagon benzeri peptid 1) agonistleri adı verilen görece yeni bir ilaç sınıfından haberdar olmuşsunuzdur. Bu ilaçlar, GLP-1 peptid hormonunun etkisini taklit etmekte olup ilk olarak tip 2 diyabet tedavisi için geliştirilmiş ve onaylanmıştır.

Etki mekanizmaları periferik ve santral bileşenleri kapsayan karmaşık bir yapıya sahiptir:

• Doygunluğu artıran gastrik boşalmayı geciktirme
• Açlık hissini azaltan santral mekanizmalar
• İnsülin sekresyonunun artırılması
• Glukagon sekresyonunun azaltılması

Nihai sonuç olarak hastalar daha az açlık hisseder, kilo verir ve kan şekeri regülasyonu iyileşir.

Derleme Bulguları ve Sınırlılıklar

Şimdi, yöntemi oldukça sade olan derlemeye geçebiliriz. Yazarlar, antipsikotiklere bağlı kilo alımının GLP-1 agonistleriyle tedavi edildiği her türlü yayımlanmış klinik çalışma ya da kohort çalışmasını sistematik biçimde taradı ve ardından sistematik derleme ile meta-analiz yaptı.

Analize dahil edilen çalışmalar oldukça sınırlı kaldı:

• Toplam yalnızca altı çalışma
• Birleşik 269 hasta
• Exenatid kullanan üç RKÇ (ABD’de 2005’te onaylandı)
• Liraglutid kullanan iki RKÇ ve bir kohort çalışması

Sonuçlar, GLP-1 agonistleriyle psikiyatrik stabilite korunurken bir miktar kilo kaybı sağlandığını göstermektedir. Liraglutid’in exenatid’e kıyasla daha etkili olabileceğine işaret eden istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir eğilim de dikkat çekmiştir.

Gelecekteki Araştırma Yönleri

Hâlihazırda devam eden ve yakında yayımlanması beklenen çok sayıda semaglutid çalışması bulunduğundan, bu alandaki yayınları yakından takip etmenizi öneririm. Bu alan hızla gelişmekte olup GLP-1 agonizminin ötesinde kilo regülasyonu ve metabolik parametreler üzerinde etki gösteren, daha da güçlü görünen dual ve triple agonistler artık elimizde mevcuttur.

Ayrıca şu konularda da araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır:

• GLP-1 agonistlerine yanıtta kullanılan antipsikotiğe göre farklılıklar
• Müdahalenin kesilmesi durumunda neler olduğu
• Azami yarar için ilaç tedavisinin diğer müdahalelerle en iyi nasıl bir arada kullanılabileceği

GLP-1 Agonistlerinin Klinik Rolü

Derlemeye eşlik eden davetli editöryal, antipsikotiklere bağlı kilo alımının tedavisinde GLP-1 reseptör agonistlerinin bir rolünün olup olmadığı sorusunu gündeme taşımaktadır. Yazarların yanıtına katılıyorum: Evet, böyle bir rol mevcuttur ve bu özellikle klozapin kullanan hastalar için geçerlidir.

Bu hasta grubunda kilo alımı ve metabolik riskler iyi yönetilmediği takdirde, kısmen bizim iatrojenik katkımızdan kaynaklanan kardiyovasküler hastalık nedeniyle erken ölüm riski son derece yüksektir. Hastaların yaşadığı kilo alımının en azından bir bölümünün nedeni biz hekimleriz.

Klinik Sonuç

Bugünkü klinik sonucumu şöyle özetleyebilirim: Özellikle olanzapin ve klozapin gibi antipsikotikler reçete ederken, siz ve kliniğinizin beklenen kilo alımını izlemeye ve önemlisi proaktif biçimde yönetmeye yönelik stratejiler geliştirmesi gerekmektedir.

Bu süreç şunları kapsayabilir:

• Bizzat reçete edebilmek için GLP-1 agonistleri konusunda yetkinlik kazanmak
• Başlangıç aşamasında Birinci Basamak veya İç Hastalıkları uzmanı meslektaşlarınızla iş birliği içinde çalışmak
• İlaç etkileşimlerini kavramak (gecikmiş gastrik boşalma psikiyatrik ilaçların absorpsiyonunu etkileyebilir)
• En azından hastanın birinci basamak hekimiyle koordinasyon sağlayarak GLP-1 agonisti uygunluğunu değerlendirmek

Araştırma ile Uygulamayı Dengelemek

Bu Quick Take’i bitirirken, araştırmacıların yayınlarına refleks biçimde eklediği “daha fazla araştırmaya ihtiyaç var” çağrısı konusundaki kaygıma değinmek istiyorum. Ben de aynısını yapıyorum. Psikiyatrik hastalar gibi özel alt gruplarda yeni ilaçların incelenmesi ve uzun vadeli etkinlik ile güvenliğin anlaşılması dahil olmak üzere her zaman daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulduğu açıktır.

Psikiyatrik hastalarda, GLP-1 agonistlerinin santral etki mekanizmasına ek olarak periferik etkileri de bulunduğundan, tıbbi müdahalelerin hastalarda istemeden psikiyatrik destabilizasyona yol açmadığından emin olmak gerekmektedir.

Ne var ki, GLP-1 agonistlerinin antipsikotik kaynaklı kilo alımı da dahil olmak üzere kilo kaybı için son derece etkili ilaçlar olduğuna dair bugün bildiklerimizi büyük olasılıkla doğrulayacak yeni araştırmalar için bir on yıl daha bekleyemeyiz. Bu derleme, kanımca, bunu zaten yeterince açık biçimde ortaya koymaktadır. Bu nedenle, paralel araştırmaları sürdürürken araştırmadan uygulamaya geçiş boşluğunu şimdiden kapatmalıyız.

Sizi pervasız ya da sorumsuzca davranmaya teşvik etmiyorum; ancak umut vadeden yeni bir tedaviyle çok geç kalırsanız ya da fazla temkinli davranırsanız, bunun faturasını hastanız ödeyecektir. Son bir not: Kilo yönetimi, ekip çalışması gerektirir. Bunu tek başınıza yapamazsınız, ancak mutlaka bu ekibin bir parçası olun.

Abstract

Orijinal makalenin özeti, İngilizce olarak verilmiştir.

Glucagon-like peptide agonists for weight management in antipsychotic-induced weight gain: A systematic review and meta-analysis

Maarten Bak, Bea Campforts, Patrick Domen, Therese van Amelsvoort, Marjan Drukker

Introduction

Managing body weight in patients with antipsychotic-induced weight gain (AIWG) is challenging. Besides lifestyle interventions, pharmacological interventions may contribute to weight loss. This systematic review and meta-analysis evaluated the effect on weight loss and adverse effects of glucagon-like peptide-1 (GLP-1) agonists in patients with AIWG.

Materials and Methods

Following PRISMA guidelines, we performed a meta-analysis of blinded and open-label randomised controlled trials (RCTs), non-randomised controlled trials and cohort studies that evaluated treatment with GLP-1 in patients with AIWG, regardless of psychiatric diagnosis. PubMed, Embase, PsycINFO and Cochrane Library databases were searched. Primary outcome measures were changes in body weight and BMI. Secondary outcomes were changes in adverse effects and severity of psychopathology due to GLP-1 agonists.

Results

Only data for exenatide and liraglutide could be included, that is, five RCTs and one cohort study. For exenatide the mean weight loss was -2.48 kg (95% Confidence Interval (CI) -5.12 to +0.64; p = 0.07), for liraglutide the mean weight loss was -4.70 kg (95% CI -4.85 to -4.56; p < 0.001). The mean change in BMI was -0.82 (95% CI -1.56 to -0.09; p = 0.03) in the exenatide groups and -1.52 (95% CI -1.83 to -1.22; p < 0.001) in the liraglutide groups. Exenatide and liraglutide did not adversely affect psychopathology. The most common adverse events were nausea, vomiting, and diarrhoea.

Conclusion

The GLP-1 agonists exenatide and liraglutide are promising drugs for inducing weight loss in patients with AIWG. The adverse effects are acceptable, and the addition of GLP-1 does not increase the severity of psychopathology. However, more research is needed.

Kaynak

Bak, M.; Campforts, B.; Domen, P.; van Amelsvoort, T. & Drukker, M. (2024). Glucagon‐like peptide agonists for weight management in antipsychotic‐induced weight gain: A systematic review and meta‐analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica; 150(6):516-529.